刘绍武三部六病学说“证”的概念

刘绍武是山西名老中医，全国首批500名老中医之一，他于七十年代提出了三部六病学说。此学说继承了张仲景《伤寒杂病论》的六病辨证学术思想，以立纲、归类、正误、补缺为原则，对《伤寒杂病论》进行了重新整理，形成了三部六病学说的辨证论治体系。

一、证的规范

1、三部 在整体观为基础，把整体化分为三部，即表部、里部和半表半里部。三部的概念是从功能结构定义的概念，把人体看作一开放的稳态系统，该系统是在物质和能量的交换过程中维持为一整体，表部是整体通过空气进行物质和能量交换，里部是整体通过食物进行物质和能量交换，半表半里是整体通过血液进行物质和能量交换。三部功能是保持整体的稳态。

2、六病 六病就是三部的非平衡状态。整体在进行物质和能量交换时是处于动态平衡之中，即所谓“阴平阳秘”的状成，一旦失衡就会产生疾病。表现于三部，就是六病，即表部的太阳病、厥阴病，半表半里部的少阳病及少阴病，里部的阳明病及太阴病。

3、六病证 证是症状的相容性聚类。按病位（三部）及病性（阴阳），症状可以概括为六类，就是六病证，即表部太阳病证、厥阴病证，半表半里部的少阳病证、少阴病证和里部的阳明病证、太阴病证。

4、六病证的内容 包括纲领证及类证。纲领证是每一证的代表证，类证是非代表证。纲领证是共性，类证是个性。类证的名称是以治疗此证的方剂命名，如麻杏石甘汤证。

5、单证 阳证是由热和实构成，阴证是由寒和虚构成。因此病证可分化为热证、寒证、实证、虚证，这些证称为单证。这样每一部均有四个单证，三部共有十二个单证。单证是类证的特殊情况。单证同样有纲领证及类证。

机体患病的空间位置虽广，但不超过三部；病情变化尽管多种多样，但不越六病。部六病就是证的规范。

二、证的复合

证与证之间的组合，称之为合证。合证有多种形式，其中有一些特殊情况需特别说明。

1、并病证：同一部位不可同时出现相反的证，但可以是病在同一部，但病性尚未分化清楚，也就是病性并非是阳或阴，这时称为并病。并病有三，即表部并病证，里部并病证和半表半里并病证。

2、整体证：三阳合病证是整体阳证，其病性表现为热实、病位难于确定的证。三阴合病证是整体阴证，病性表现为寒虚、病位难于确定的证。

3、整体并证：是整体阳证与阴证的合证，是病位及病性均不能确定的证。

4、合病：任何两个或两个以上、不在同一部的六病证的合证。

5、兼证：六病证与单证的合证。

三、证与病的关系

证是一抽象概念，是按病位及病性对具有相同本质的症的概括，也就是说证是症的相容性聚类，相容性是指病位及病性的相容。症是疾病的外在具体表现,，包括症状和体征。

西方医学对疾病的认识是以病理学为基础，因此“病”是具有特定病理基础的疾病过程。

病是由结构改变为联系。证强调的是功能变化的联系。

从证与病两个概念，可以看出这是两种认识疾病的方法。病是疾病的分析，证是对疾病的综合。因此二者是互补的，通过病可以对疾病的个性有更精细的认识；通过证可以对疾病的共性有深刻的认识。

疾病的表现是多种多样的，用三部六病的方法可以对其进行归类，从而为这些看似不同的疾病找到解决的原则和方法。但实际的情况并一象理论描述的单纯，经常是以复杂的面貌出现，即不是典型的热、寒、虚、实，也不具有明确的病位，这就需要对病进行辨证，确定其属于何证或证的复合，从而把病纳入到辨证的体系之中。对疾病的准确诊断和综合辨证是认识疾病不同的方法，各有利弊，这就需要扬长避短，发挥各自有优势。张仲景的《伤寒杂病论》就是对伤寒病的辨证，虽然只是一种病，但他所用的方法直到今天对我们仍还有非常大的借鉴价值，甚至是我们所依敕的方法，这种方法就是对疾病的三部六病的认识方法，虽然伤寒病现在已找到了更好、更简洁的方法，但仍现在仍然有许多疾病还没有更好的方法，因此张仲景的影响对中医，而且在以后也仍然会对医学产生深远的影响，正如同《孙子兵法》对军事的意义一样。

答案：A

病邪自外侵入，逐渐向里发展，由某一经病证转变为另一经病证，称为“传经”。其中若按伤寒六经的顺序相传者，即太阳病证→阳明病证→少阳病证→太阴病证→少阴病证→厥阴病证，称为“循经传”；若是隔一经或两经以上相传者，称为“越经传”；若相互表里的两经相传者，称为“表里传"，如太阳病传少阴病等。

流行性出血热无论从传变特点还是疾病演变史上来看，均与仲景「伤寒病」一致，用流行性出血热来解释仲景「伤寒」，不仅对研究《伤寒论》六经实质起重要作用，更为我们准确理解和运用经方指明了新航向。

　从流行性出血热看「伤寒」其病

笔者早年有幸在国医大师周仲瑛老师门下读博士，时值周老承担国家「七五」攻关课题，研究病毒性高热。作为他的博士生，三年间我一直在苏北流行性出血热高发地区做该病研究，并以此作为我博士论文的方向。三年的基层工作，使我有机会接触到大量流行性出血热病人的第一手资料，当看到流行性出血热病人在结合现代医学输液和对症处理的治疗条件下，仍然有10%的高死亡率，深深地刺痛了我，这些病人从开始发病到最后死亡的过程，给我留下了深刻的印象，尤其在该病的治疗中，《伤寒论》六经辨证方法及所载方药的大量运用，使我对仲景「伤寒」其病的真实所指有了新的认识，然因当时缺乏临床实践，又对仲景著作的掌握不够全面，一时间未敢轻下结论。近三十年来，随着实践经验的增多，经方的大量应用，使我更加确信了当初的认识，我认为仲景「伤寒」其病很类似流行性出血热。今搜集整理与之相关的文献，给读者以明证。

　发病季节

流行性出血热为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源，其发病有明显的高峰季节，其中黑线姬鼠传播者以11月至次年1月份为高峰，家鼠传播者3~5月为高峰。在我国北方地区11月份至次年的5月份的冬春季节，雨雪、霜冻、寒潮等寒性天象频发，而在仲景时代的北方地区冬春季节会是怎样呢？据我国著名物候学家竺可桢考证「东汉时代即公元之初，我国天气有趋于寒冷的趋势，有几次冬天严寒，晚春国都洛阳还降霜降雪，冻死不少穷苦人民，……三国时代曹操在铜雀台种橘，只开花而不结果，气候已比前述汉武帝时代寒冷，曹操儿子曹丕，在公元225年到淮河广陵视察十多万士兵演习，由于严寒，淮河忽然冻结，演习不得不停止。这是我们知道的第一次有记载的淮河结冰，那时气候已比现在寒冷了」。东汉末年北方寒冷的气候条件，再加上流行性出血热以鼠为传播媒介，冬春季鼠类野外食源匮乏，多钻入人类居住的的室内，导致该病在冬春季节容易传染给人类，导致集中爆发。那时的先民对引起此病的病原体尚未探明，仅能根据最原始直观的印象来解释命名该病，推求病因。由于该病多冬春寒冷季节发病，所以用「伤寒」这一原始的命名方式命名流行性出血热就成了顺理成章的事。

　传染性

流行性出血热传播途径广泛，可通过呼吸道、消化道、接触、母婴、虫媒等侵害人体，且人群对此具有普遍易感性，易引起区域内流行。仲景所论「伤寒病」即有与之相似的特征，曾出现一定区域内的大流行。如《伤寒论·序》所载「余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。」与之同期的曹植《说疫气》「建安二十二年，疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而噎，或覆族而丧」，可见当时「伤寒」发病的面积之广。「伤寒」发病具有病势急，症状重的特点。如《伤寒论·序》「猝然遭邪风之气，萦非常之疾，患及祸至，而方震栗，束手受败，告穷归天」。「猝然」表明「伤寒」发病之迅速，病势急，「非常之疾」、「震栗」、「束手受败」表明起病症状较重，亦说明当时多数人包括医生在内对「伤寒病」都缺乏全面的认识，治疗乏策，从而产生的恐惧和无奈。这与流行性出血热起病时特征一致。流行性出血热病毒侵犯人体后，常经过2周左右的潜伏期，急骤起病，出现39℃～40℃的高热，全身酸痛、头痛、腰痛等全身中毒症状。约1周左右发展为低血压休克期，若不及时治疗，多会危及生命。另外从病变的严重程度及传染性角度也可以证明仲景「伤寒」绝不是一般的外感病。

　疾病传变特点

流行性出血热，临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现，典型病例病程中有发热、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过。而非典型和轻型病例可以出现越期现象，而重型患者则可出现发热期、休克期和少尿期之间互相重叠。上世纪七八十年代我国出现了一次流行性出血热的集中爆发，十几年间，大江南北方多个地区均有发病的报告。中医药治疗流行性出血热的尝试始于上世纪七十年代，至八十年代末渐趋成熟。从当时我国南阳、大连、沈阳三地用中医药方法治疗该病的研究成果来看，这些地区的流行性出血热典型的五期病程经过，有符合六经传变规律之处，并发现了六经方证与流行性出血热典型临床经过有相互对应的关系，为仲景「伤寒病」乃今流行性出血热的论断提供了最有力的证据。

如傅书勤等总结出流行性出血热的临床典型病程经过，遍历了从太阳到厥阴的全过程。在临床上，传变有四条经路：l．按六经常序传变，即首起太阳病-太阳少阳并病-少阳病-少阳阳明并病-阳明病-少阴病-厥阴病的传变过程。2．从太阳循经入腑，表现为太阳蓄水，而多直传少阴或成结胸，不愈者，再传至厥阴。3．太阳挟血分传经，循经入腑而成蓄血。蓄血证的出现可见于临床各期各经病之间，因而认为太阳挟血分传经乃流行性出血热的突出特点。4．太阳病之变局，由太阳经循经入腑为蓄水或蓄血之后，而成结胸，若在蓄血之后出现结胸者多为并发。

流行性出血热的传变特点，同时也很好地解释了《伤寒论》六经病独以太阳病阶段变证最多的疑问。因流行性出血热发病初具有很长的发热期，表现为稽留热和弛张热，热程多为3~7天，已有达10天以上者。一般体温越高，热程越长，则病情越严重。因为长期的高热使体内代谢加快，从而加重人体内各系统的工作负担，使人体热量产生增多，心率增快，从而加重心脏负担，诱发各种疾病。流行性出血热是研究《伤寒论》六经辨证的经典模型。

　疾病演变史

学者付滨等从疾病的演变史角度研究，发现出血热类传染病在东汉时期已由西域传入我国，为一古老疾病。早在12世纪的俄国东南部(今塔吉克斯坦)就曾有记述。此后中亚地区出血热曾以不同的名称命名，如急性传染性出血热、乌孜别克斯坦出血热等。我国在1965年首先发现于新疆的巴楚地区，故称为新疆出血热(XHF)。塔里木河流域两岸为本病的自然疫源地，以上游较为严重，在北疆和南疆地区经常出现新的自然疫源地，说明本病在中亚包括我国西北地区存在着较广泛的自然疫源地。唐青等人对对新疆疫区分离到的病毒蛋白和基因进行分析比较显示，我国分离的XHF病毒在遗传学上有自己的独特性，有明显的地理区域特点。这些原本在西域出现的传染病，随着汉代内地与西域通商，战争等出现了大量的人口流动，流行性出血热从西域传入中原地区就成了很自然的事了。

然伤寒一病为什么到了东汉以后在我国的医学古籍中就很少有大范围爆发的记载了呢？如明·张景岳《伤寒典》云：「盖自余临证以来，凡诊伤寒，初未见有单经挨次相传者，亦未见有表证悉罢，止存里证者，若欲依经如式求证，则未见有如式之病，而方治可相符者，所以令人致疑，愈难下手，是不知合病并病之义耳。」足以说明其未见过真正的伤寒病。其实这是与我国古代气候的变迁有着紧密关系的，据竺可桢的考证我国自唐代始，气候回暖，客观上使伤寒的发病失去了气候条件。

1、太阳病证，是表部的阳性证。太阳病证中的纲领证就是葛根麻黄汤证，类证包括麻杏石干汤证等一系列证。

2、厥阴病证，是表部的阴性证。厥阴病证中的纲领证就是当归桂枝汤证，类证包括当归四逆汤证、桂枝汤证等一系列证。

3、少阳病证，是半表半里部的阳性证。少阳病证中的纲领证就是柴胡黄芩汤证，类证包括黄连阿胶汤证、栀子豉汤证等一系列证。

4、少阴病证，是半表半里部的阳性证。少阴病证中的纲领证就是人参附子汤证，类证包括炙甘草汤证、生脉散证等一系列证。

5、阳明病证，是里部的阳性证。阳明病证中的纲领证就是大黄芒硝汤证，类证包括大承气汤证、小承气汤证、调胃承气汤证、大陷胸丸证、瓜蒂散证等一系列证。

6、太阴病证，是里部的阴性证。太阴病证中的纲领证就是苍术干姜汤证，类证包括旋复代赭汤证、桃化汤证、厚朴汤证、大建中汤证等一系列证。