中医-事业单位中医外科学-瘿(鉴别诊断)

中医外科学第六章瘿，包括气瘿、肉瘿、瘿痈、石瘿等多种疾病，往往容易混淆， 天津卫生人才网 专家从病因病机、临床表现、治法方药等方面做了如下鉴别，帮助学生区分。

1共同点

气瘿、肉瘿、瘿痈、石瘿都是颈前结喉两侧肿块性疾病的总称，相当于西医学的甲状腺疾病。

2不同点

气瘿：多因情志抑郁不畅而发，或由水土因素所致。其临床特点是女性多见，好发于高原、山区等缺碘地区;颈前结喉两侧弥漫性肿大，伴有结节，质地不硬，皮色如常，生长缓慢。一般采用内治法，以疏肝解郁、化痰软坚为主。选方多用四海舒郁丸，本病相当于单纯性甲状腺肿。

肉瘿：多因忧思郁怒，气滞、痰浊、瘀血凝结而成。其临床特点是颈前喉结一侧或两侧结块，柔韧而圆，如肉之团，随吞咽动作而上下移动，发展缓慢，好发于中青年女性。治宜理气解郁、化痰软坚为主，选方多用海藻玉壶汤。必要时可手术，外敷可选阳和解凝膏，掺以桂麝散。本病相当于甲状腺肿瘤。

瘿痈：多因风热夹痰上攻，壅滞于颈前而成。其临床特点为结喉处结块、肿胀、疼痛，伴有发热，起病急骤。治疗以疏风清热、化痰散结为主，选方多用牛蒡解肌汤或柴胡清肝汤。相当于西医的急性甲状腺炎。

石瘿：多由气郁、痰湿及瘀血凝滞而成。其特点是结喉处结块，坚硬如石，高低不平，推之不移。晚期多因肿块增大而有压迫气管、食管、声带之症状。首选手术治疗，术后或不能手术者配合中药治疗，在辨证论治的基础上，可加用解毒散结等抗肿瘤中药辨病治疗。本病相当于甲状腺癌。

附：

血瘿：多因肝火炽盛，血热沸腾，复为外邪所搏，郁结颈部而成。证见患者颈部暂生瘿块，皮色呈紫红，其表面有交叉显露之赤脉红丝可见，肿块逐渐长大，多不产生明显之局部压迫症状。治宜滋阴制火，养血化瘀，可选用芩连二母丸，或四物汤加海藻、昆布、猪靥之类治疗。相当于颈部之血管瘤。

筋瘿：多因怒而伤肝，火旺血燥所致。证见颈前瘿块，青筋显露，结如蚯蚓。治宜清肝解郁，养血舒筋。可服清肝芦荟丸。本病相当于甲状腺肿伴有明显颈部血管怒张者。

桥本甲状腺炎为临床慢性病，是一种自身免疫性甲状腺炎症，具有一定的遗传性。本病的发病率呈逐年上升趋势，女性比男性更容易发生，早期症状不明显，多数人是因为甲状腺肿、甲减就诊才发现的，有一过性甲亢期、稳定期、甲减期等不同阶段表现。

病由肝经循行部位　责之心脾肾肝

在中医的角度上来讲，桥本氏甲状腺炎通常归属于中医学“瘿病”“瘿瘤”“瘿劳”等范畴。病因病机为禀赋不足，情志失调，劳倦内伤，导致肝脾肾脏腑功能失调，正气亏虚，气滞痰凝，血行瘀滞，痰凝血瘀，壅聚于颈前而成。久病耗气伤阴，以致气阴两虚。久病及肾，肾阳亏虚，命门火衰，阳损及阴，可致阴阳两虚。部分阴不制阳，可致肝火上炎，成为致病因素。因此聂春华指出，桥本氏甲状腺炎病机虽复杂，但不外虚、郁、痰、湿、瘀五端。从脏腑而论，本病之病位在肝经循行部位，肝主疏泄，疏泄情志与气机，甲状腺为肝经所络属，因此会影响到心脾肾。

治以疏肝健脾 化痰消 瘿

该病以忧思抑郁或恼怒气结，即影响肝之疏泄，又损伤脾之运化，使气机郁滞，气不行津，凝聚成痰，结颈前，日久血行受滞，瘿肿加重。若肝木疏泄太过，则导致肝火，肝阳过亢，甚至有的心火亦亢，表现机体代谢功能亢进，产生心悸、心烦易怒等一系列郁火伤阴症候。若肝木疏泄不及，可致脾肾功能减弱，甚至脾肾亏虚，产生甲减，表现有怕冷肢体肿胀等一些了脾肾阳虚症状。

聂春华自拟“平甲消瘿汤”，由香附、丹参、栀子、茯苓、浙贝母等药组成。方选香附疏肝理气、调经止痛;丹参改善心脏功能、活血祛瘀、调经止痛、除烦安神、凉血消痈等;栀子活泻火除烦，清热利湿，凉血解毒;茯苓可提高抵抗力，防止癌细胞侵害、利水渗湿，健脾，宁心;浙贝母清热散结、化痰消瘿，以助化痰降浊行气祛瘀之力。诸药相合，共奏提高免疫力、疏肝理气、化痰降浊、活血化瘀、健脾益气之功效，标本兼治，直切病机。

临证应用时，根据其临床表现，在本方基础上随证化裁。在临床辨证中，聂春华注重从舌脉变化探知痰瘀之侧重，如舌苔白腻，脉弦滑，为肝郁脾虚证;舌尖红、苔薄黄,脉弦数者，为心肝火旺证;舌质舌质红，脉细或细数者，则为气阴两虚证，脉证合参，随证加减，每获良效。

病案举隅

吕某，女，41岁，河北保定市人，2020年4月21日来院初诊。患者于2019年11月21日在当地医院体检发现甲状腺肿物及甲功异常，平时经常伴有胸闷腹胀、憋气、等不适症状，之后就诊于当地医院，给予西药治疗，服用药物约4个月，甲状腺肿物无好转，甲功异常无好转，患者自发病以来怕冷、乏力、无心慌，颈部疼痛及压痛，颈部无压迫感。纳呆，食少，睡眠不好，体重增加约10kg，大小便正常。形体偏胖，便溏不爽，月经周期不规律，量少，舌苔白,脉沉细。体温367 脉搏51次/分 呼吸 20次/分，血压 114/82mmHg

西医诊断：桥木氏病 (自身免疫性甲状腺炎)、甲状腺功能减退症。中医诊断：颈部肿大，伴有畏寒肢冷，面色萎黄，肢体虚肿，食少纳呆，舌苔白腻，脉沉细无力。治法：益气健脾，祛痰降浊，活血化瘀，温阳补肾。

方药：香附15g 丹参15g 栀子15g 茯苓15g 浙贝母15g。根据其临床表现，在本方基础上共7剂，每日1剂。分早晚饭后半小时温服。嘱患者少食肥甘厚味及辛辣之物，忌酒或饮酒有度。

二诊：2020年4月28日，睡眠好转，仍胸闷腹胀，便溏不爽，苔白，白腻苔渐退，脉细，根据其临床表现，在本方基础上酌情增加多味药。微调继服20剂。

三诊：2020年5月18日，乏力，怕冷，胸闷腹胀诸症明显减轻，舌淡红稍暗，苔白略腻，脉象比首诊时有力。复查各项指标：血清游离甲状腺素测定(FT4)降低: (结果:624 范围: 12-22 pmol/I)，总T4降低：(结果：4421 范围：66-181 nmol/I)血清促甲状腺激素测定(TSH)增高: (结果:8667 范围: 027-42 uIU/mL)抗甲状腺过氧化物酶抗体(增高): (结果:10434 范围: 0-3400 IU/mL);抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)增高: (结果:13427 范围: 0-115 IU/mL)，根据其临床表现，在本方基础上随证化裁。微调继服20剂。

三诊复查报告单显示

四诊：2020年6月7日，各症状皆无，舌淡红，苔薄白，脉略弦。复查各项指标正常：血清游离甲状腺素测定(FT4)正常: (结果:1574 范围: 12-22 pmol/I)血清促甲状腺激素测定(TSH)正常: (结果:267 范围: 027-42 uIU/mL)抗甲状腺过氧化物酶抗体(正常: (结果:1601 范围: 0-3400 IU/mL);抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)正常: (结果:56 范围: 0-115 IU/mL)。

该患者经治疗近两月，诸症悉平，近期随访未复发，达到临床控制标准。

7月22日复查报告单显示

按该患者由于脾肾阳虚证，故畏寒肢冷，面色萎黄，肢体虚肿，食少纳呆;痰浊中阻，浊阴不降，气机不畅，则见胸闷;湿盛困脾，脾失健运，因而腹胀，便溏不爽;舌苔白腻，脉沉细无力，为痰瘀互结，气机不畅之征。聂春华认为，脾肾阳虚型的桥本患者，应从益气健脾，温阳补肾是关键，一面分型治疗，一面具体情况具体分析，标本兼顾，方能取效。