全国中医药行业高等教育 “十三五”规划教材

二、诊脉的部位

诊脉的部位历史上有多种认识。《素问·三部九候论》有三部九候诊法； 《灵枢·终始》提出人迎寸口相参合的诊法；《素问·五脏别论》有独取寸口可以诊察全身状况的论述。东汉张仲景借鉴人迎、寸口脉相比较的方法，在 《伤寒杂病论》中常用人迎、寸口、趺阳或太溪的诊法。“独取寸口”的理论，经 《难经》的阐发，到西晋王叔和的 《脉经》，不仅理论已趋完善，方法亦已确立，从而得到推广运用，直至现在仍是中医临床重要诊查方法之一。

（一）遍诊法 

遍诊法，又称为三部九候诊法，出自 《素问·三部九候论》。遍诊法是遍诊上、中、下三部有关的动脉，以判断病情的一种诊脉方法。上为头部、中为手部、下为足部。上、中、下三部又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法。《素问·三部九候论》曰：“人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，以除邪疾。”这是一种古老的诊脉方法，其用意是何处脉象有变化，便可以提示相应部位、经络、脏腑发生病变的可能，而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。

（二）三部诊法 

三部诊法，见于 《伤寒杂病论》，即诊人迎、寸口、趺阳三脉。其中诊寸口脉候脏腑病变，诊人迎、趺阳脉分候胃气。也有去趺阳加诊太溪以候肾气者 （下图）。现在这种方法多在切两手寸口无脉或观察危重患者时运用，诊察人迎、趺阳、太溪，以确定胃、肾之气的存绝。例如两手寸口脉象十分微弱，而趺阳脉尚有一定力量时，提示患者的胃气尚存，尚有救治的可能；如趺阳脉难以触及时，提示患者的胃气已绝，难以救治。

（三）寸口诊法

寸口诊法是指切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动，根据其脉动形象，以推测人体生理、病理状态的一种诊察方法。 

1寸口分部 

寸口脉分为寸、关、尺三部 。通常以腕后高骨 （桡骨茎突）为标记，其内侧的部位为关，关前 （腕侧）为寸，关后 （肘侧）为尺。两手各有寸、关、尺三部，共六部脉。寸、关、尺三部又可施行浮、中、沉三候。 《难经·十八难》说： “三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也。”由此可见，寸口诊法的三部九候和遍诊法的三部九候名同而实异。

2寸口脉诊病原理

《素问·五脏别论》说： “胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”

《难经·一难》指出： “十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然：寸口者，脉之大要会，手太阴之脉动也。”

以上说明诊脉独取寸口的理论依据：一是寸口脉为手太阴肺经原穴太渊所在之处，十二经脉之气汇聚于此，故称为 “脉之大会”；“肺朝百脉”，五脏六腑十二经气血运行皆起于肺而止于肺，故脏腑气血之病变皆可反映于寸口；二是手太阴肺经起于中焦，与脾经同属太阴，肺与脾胃之气相通，而脾胃为后天之本，气血生化之源，因此，在寸口可以诊察胃气的强弱，同时也可了解全身脏腑气血之盛衰。另外，寸口处为桡动脉，该动脉所在桡骨茎突处，其行径相对固定、浅表，诊察方便易行，故为诊脉的理想部位。

3寸口分候脏腑 

关于寸、关、尺分候脏腑，文献记载有不同的说法，具有代表性者如表4-2所示。从表4-2可以看出，寸口六部脏腑分候中，五脏及胃、胆、膀胱的分属部位，各家所说皆同，分歧主要在大、小肠和三焦。产生分歧的主要原因不外两个方面：一是根据脏腑经络相表里的关系，把肺与大肠定位于右寸，心与小肠定位于左寸；另一种是根据脏腑的解剖位置，“尺主腹中”，故把大、小肠定位在尺部；将尺部定为三焦者，只是个别医家的意见。

现在临床上一般是根据 《黄帝内经》“上竟上”“下竟下”的原则，即上 （寸脉）以候上（身躯上部），下 （尺脉）以候下 （身躯下部），来划分寸口三部所分候的脏腑 （如表4-3）：左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，并统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并包括脐以下至足部的疾病。此外，也有不分寸、关、尺，但以浮、中、沉分候脏腑的方法，如以左手浮取候心，中取候肝，沉取候肾；右手浮取候肺，中取候脾，沉取候肾 （命门）。寸口诊法的脏腑相应定位，在临床实践中积累了丰富的经验。但其中还存在着一些理论和实际问题，有待进一步研究。

（一）诊脉的方法 

1时间 

清晨是诊脉的最佳时间。《素问·脉要精微论》说：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”因为在清晨尚未进食及活动时，机体内外环境比较安定，气血经脉受到的外在干扰最少，因此，脉象能比较准确地反映机体脏腑、经脉、气血的盛衰及运行状况，同时也能更确切地反映病理脉象。但临床上这样的要求一般难以实现，特别是对门诊、急诊的患者，要及时诊察病情，而不能拘泥于“平旦”。但是，诊脉时应保持诊室安静。为尽量减少各种因素的干扰，在诊脉前必须要让患者稍作休息，这样诊察的脉象才能比较准确地反映病情。 

2体位 

诊脉时患者的正确体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指自然放松，在腕关节下垫一松软的脉枕，使寸口部充分暴露伸展，保证气血畅通无阻，以反映机体的真实脉象。如果是侧卧，下侧的手臂受压；或上臂扭转，脉气不能畅通；或手臂过高或过低，与心脏不在一个水平面时，都可能影响气血的运行，使脉象失真。故王汉皋在 《王氏医存》中指出：“病者侧卧，则在下之臂受压，而脉不能行；若覆其手，则腕扭而脉行不利；若低其手，则血下注而脉滞；若举其手，则气上窜而脉驰；若身覆，则气压而脉困；若身动，则气扰而脉忙。故病轻者，宜正坐、直腕、仰掌；病重者，宜正卧、直腕、仰掌，乃可诊脉。”所以，诊脉时必须注意让患者采取正确的体位，才能获得较为准确的脉象。

 3平息 

一呼一吸谓之一息。医者在诊脉时要保持呼吸自然均匀，清心宁神，以自己的呼吸计算患者脉搏的至数。平息的主要意义一是指以医生的一次正常呼吸为时间单位，来测量患者的脉搏搏动次数。《诊家枢要》中说：“凡诊脉之道，先须调平自己气息……一呼一吸之间，要以脉行四至为率，闰以太息，脉五至，为平脉也，其有太过不及，则为病脉。”二是有利于医生思想集中，专注指下，以便仔细地辨别脉象，即所谓 “持脉有道，虚静为保”。 

4定三关 

通常医生选用左手或右手的食指、中指与无名指进行诊脉。医生下指时，先以中指按在掌后高骨内侧动脉处，称为中指定关，然后用食指按在关前 （腕侧）定寸，用无名指按在关后 （肘侧）定尺。小儿寸口部位甚短，一般多用 “一指 （拇指或食指）定关法”，而不必细分寸、关、尺三部。 

5布指 

寸、关、尺三部位置确定后，三指略呈弓形倾斜，指端平齐，与受诊者体表约呈45°角为宜，以使指目紧贴于脉搏搏动处。指目即指尖和指腹交界棱起之处，与指甲二角连线之间的部位 （图4-7），形如人目，是手指触觉比较灵敏的部位，而且推移灵活，便于寻找指感最清晰的部位，并可根据需要适当地调节指力。例如，脉象细小时，手指着力点可偏重于指目前端；脉象粗大时，着力点偏重于指目后端。指尖的感觉虽灵敏，但因有指甲，不宜垂直加压。指腹的肌肉较丰厚，用指腹切脉有时会受医者自身手指动脉搏动的干扰，容易产生错觉。所以，诊脉时三指平按或垂直下指都不合适。另外，切脉时布指的疏密要得当，要与患者手臂长短和医生的手指粗细相适应。患者的手臂长或医者手指较细者，布指宜疏；反之宜密。

6指力 

指医生布指之后，运用指力的轻重，或结合推寻以诊察、辨识脉象。常用的指力有举、按、寻等 （图4-8）。 

（1）举 指医生的手指较轻地按在寸口脉搏跳动部位以体察脉象。用举的指法取脉又称“浮取”。 

（2）按 指医生手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。用按的指法取脉又称 “沉取”。 

（3）寻 寻即寻找的意思，医生往往是用手指从轻到重，从重到轻，左右推寻；或在寸、关、尺三部仔细寻找脉动最明显的部位，或调节最适当的指力，以寻找脉动最明显的特征，统称 “寻法”。如指力适中，不轻不重，按至肌肉而取脉的方法，亦称 “寻”，是中取之意。

7指法 

指法可分为总按和单按。

（1）总按 即三指用大小相等的指力同时诊脉的方法。从总体上辨别寸、关、尺三部和左右两手脉象的形态、脉位、脉力等。 

（2）单按 也称单诊，是用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的位、次、形、势等变化特征。临床时一般三指均匀用力，但亦可三指用力不一，总按和单诊配合运用，以求全面捕获脉象信息。

8五十动 

五十动是指医生对患者诊脉的时间一般不应少于50次脉搏跳动的时间。现代临床上每次诊脉每手应不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜，必要时可延至3～5分钟。古人强调诊脉需要诊 “五十动”，不可时间过短，其意义一是有利于仔细辨别脉搏的节律变化，以尽量减少或避免漏诊脉搏节律不齐的促、结、代脉，或者是时快时慢、三五不调等脉象；二是提醒医者在诊脉时态度要严肃认真，不得随便触按而草率从事，正如张仲景在 《伤寒论·序》中所说：“动数发息，不满五十；短期未知决诊，九候曾无仿佛……夫欲视死别生，实为难矣。”

《内经》脉法的具体内容，大致包括方法、部位、脉象、主病等几个部分，分述如下：

一、方法

方法即诊察的技法。从《内经》主要仍是遍诊法以及在诊寸口脉口时有时是与人迎对比，有时是与诊尺对比（诊足是诊尺之皮肤不是后世的尺脉），从寸口脉不分三关的情况看，《内经》是以一指诊脉而不是用三指诊脉的，关于诊脉的时间和条件，在《素问·脉要精微论》上说：「诊

法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉诵匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。」常以平旦当按俞樾之说解释为「尚以平旦」（见《古书疑义举例》），意思是说以平旦最为理想。对于正常的脉象在《素问·平人气象论》中说：「人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动，闫以太息，命曰平人。～常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。」实际正常人的脉是在四五息之间，《内经》以闫以太息之说解之，意谓如按息以调则几个四至之后会出现一个五至，并不是绝对每个医者隔数息就要有个太息（喘长气）的，此处不可以辞害义，当然四五至之间是正常的，快或慢就都是不正常的了。对于时间上的要求提出起码要诊到五十动，见于《灵枢·根结篇》：「持其脉口，数其至也。五十动而不代一者，五脏皆受气，四十动一代者，一脏元气，三十动一代者，二脏无气，二十动一代者，三脏无气，十动一代者，四脏无气，不满十动一代者，五脏无气，予以短期。」这虽然有些机械，但可以反映出古人诊脉在时间和至数上是有要求的。至于正常韵脉形在《内经》中亦有所反映，如《素问·脉要精微论》说：「切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。」这是说脉象要与人体的各方面相适应。又说：「万物之外，六台之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒，四变之动，脉与之上下。以春应中规、夏应中矩、秋应中衡、冬应中权。……阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时。做妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜，补泻勿失，与天地如一，得一之「情，以知死生。是故声台五音，色合五行，脉舍阴阳。」这是、说脉象要与自然界外在环境相适应，当然关于季节脉在《内经》是一再强调并且重复出现的，可以见其重视的程度。以上，从体内体外两方而反映对正常脉的要求。至于正常脉应当是个什么形象的问题，这由于脉象要受体内外环统多方面的影响是不能做一种硬性规定韵，参照以上这些原则（当然还有其他如体质、气质，精神状态、生活等，经文不具引）再结合《素问·三部九候论》所说的原则：「察九候，独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。」就可以取得《内经》对正常脉象的要求。对操作手法当然「持脉候至」以诊脉形脉象是最主要的，另外《内经》的「循「的方法主要是诊尺的，实际是皮诊的方法，有时亦用于诊动脉。再有《内经》对脉诊还有「弹法」，如《素问·离台真邪论》在提到经气的时候当然是说针刺时的有关「得气」、「气至」、「大气」如何等等的针感针疗问题，但由于《内经》又是以脉动为气的，所以这里亦有动脉跳动的问题在其中，而不是单纯用针法方面可以完全解释得了的。经文说：「夫邪之人于脉也，寒则凝泣，暑则气淖泽，虚邪因而人客，亦如经水之得风也。经文动脉，其至也亦时陇起，其行于脉中循循然，其至寸口中手也，时大时小，大则邪至，小则平，其行无常处，在阴与阳，不可为度，从而察之，三部九候，卒然逢之，早遏其路。」这很明确地讲出邪人于脉亦就是入于经，脉的跳动情况就是经中病邪的情况，在诊察和治疗中对此有时使用多种方法，如下文的：「帝日：不足者补之奈何？岐伯日：必先扪而循之，切而散之，推而按之，弹而怒之，抓而下之，通面取之，外引其门，以闭其神。」在这里扪、循、切、推、按、弹、抓等，既有作治疗的准备意义（治疗还是用针刺法），同时亦有诊察的意义。通过一系列具有动态性质的手法来了解脉的虚实，尤其是弹而怒之等是给血管以 来观察其反应，可惜这类方法后来失传，在诊脉时主要是呆板的诊其跳动，不如古人了。另外，在《灵枢·刺节真邪篇》中亦有：「用针者必先察其经络之虚实，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取而下之。」等等亦是此法。关于弹法在《素问·三部九候论》上有一段不很完整的文字，但它可以证实在《内经》的诊脉法上确有弹法，而非单纯循为针疗时的一种取穴候气手法。经文说；「以左手足上、上去踝五寸按之，庶右手足当踝而弹之。」林亿等新校正说：「臣亿等按：《甲乙

经》及全元起注本并云：以左手足上去踝五寸而按之，右手当踝而弹之。全元起注云：内踝之上，阴交之出，通于膀胱，系于肾，肾为命门，是以取之，以明吉凶。今文少一而字，多一庶字及足字。王注以手足皆取为解，殊为穿凿。当从全元起注旧本及《甲乙经》为正。」林亿等的校正是正确的。经文下云：「其应过五寸以上，蠕蠕然者不病；其应疾，中手浑浑然者病；中手徐徐然者病；其虚上不能至五寸，弹之不应者死。」这是仅存的弹法资料，很有进一步研究意义。再有推法亦是诊法中很重要的方法，《素问·脉要精微论》说：「推而外之，内而不外，有心腹疾也。推而内之，外面不内，身有热也。推而上之，上而不下，凝足清也。推而下之，下而不上，头项痛也。按之至骨，脉气少者，腰脊痛面身有痹也。」新校正云：《甲乙经》上而不下作下而不上，下而不上作上面不下。按当依《甲乙经》为正。推法后人以「举按推寻」的手法被继承保留了下来，并有一定的丰富和发展。

二、部位

《内经》诊脉所取部位有几种不同方法，它不但有位置上的不同，还有分布方法，取义上的区别，故尔一种方法不但有部位的含义亦代表一种诊脉方法。因此，结合部位有十二经诊法、三部九候诊法等等。分述如下：

1、十二经诊法：即各取手足三阴三阳十二级脉中一处浮露或较为浮露的具有代表意义

或便于诊察的动脉，以诊察动脉（脉气）的方法。其具体部位为：

太渊：肺，寸口。

阳溪：大肠，手合谷上。

冲阳：胃，足跗。

冲门：脾、腹下前股沟缝。

阴却：心，神门内。

天窗：小肠，喉旁。

委中：膀胱，膕宛。

太溪：肾，踝里旁穴。

劳宫：色络，掌心。

和髎：三焦，耳与目之间。

悬钟：胆，外廉踝之上。

太冲：肝、足大趾上跗。

2、三部九候诊法此法见《素问·三部九候论》，其具体部位为：

上部天：两额之动脉，在额两旁足少阳经。

上部地：两颊之动脉，鼻两旁近于巨髎阳明经。

上部人：耳前之动脉，耳前陷者中手少阳经。

中部天：手太阴、寸口。

中部地：手阳明，合谷。

中部人：手步阴，神门。

下部天：足厥阴，毛际外羊矢下一寸半陷中，五里之分，卧而取之，女子取大衡在足大指本

节后二寸陷中。

下部地：是少阴，在足内踝骨上陷中，太溪。

下部人：是太阴，在鱼廉上趋筋间，直五里下箕门之分，宽巩足单衣沉取乃得之，候胃气当取足跗之上冲阳之分。

十二经诊法与三部九候诊法属于古之遍诊方法之范畴很明显，十二经诊法就是经脉诊察方法中检查十二正经「脉气」的方法，是诊察脉动的脉诊刚刚从诊经脉的早期方法中分化出来的形式，随之在新的要求下，亦即用脉诊概括以了解全身状态，而非单单为了了解十二经各经与各经之间的同题的要求下，需要走向执前驭繁。是宏观与微观，一般与特殊统一诊察的道路，因而第一步出现了三部九候的方法，这又是一个进步。但仍未出遍诊法的范围，其后人迎寸口诊法、尺寸诊法等出现了，才在诊察部位上得到较大的进步，而与后世脉法越来越接近。

3、人迎寸口诊法即取阳明经之人迎脉与太阳经之气日脉两个部位的诊察方法，除诊其各自脉象变化外，两者的对比亦是根重要的。所谓「寸口主中、人迎主外」（《灵枢·禁服篇》）。以两者概括阴阳、表里、脏腑，这种诊法是寸口脉没有发展到复杂化以前的，以少数脉位诊察全身变化的方法之一。《素问·阴阳别论》：「三阳在头，三阴在手。」滑寿《素阀钞》认为三阳当作二阳，请结喉两旁人迎脉，以候阳明胃气，三阴谓气口，以候手太阴肺气。其实人迎代表阳经，气口代表阴经，不必凿然定将三阳改二阳。《内经》之意不过是以两者代表阴阳而已。

4、尺寸诊法即诊寸a脉与廉尺肤相结合的诊察方法。其中寸口是诊脉动，尺部是尺肤的皮诊。这与后世寸关尺的诊尺脉是不同的。

5、其他部位方法有尺诊、色脉尺诊、色脉诊等，其中的尺诊均为诊尺肤，脉为寸口脉，与色诊结合的如色脉尺诊、色脉诊等。可以看出脉法发展中仍未全脱色诊的过程，这些内容见于《素问》、《灵枢》之中。另外，《内经》有无寸口分三关的诊法，过去认为《素问．脉要精微论》中的「尺内两傍」云云-段就是寸口三关诊法，但对此后人不能不质疑。如日本人丹元简就坚决认为《内经》是没有寸口三关诊法的，廖平等人的意见亦然。我们试对《素问·脉要精微论》的经文进行分析考证，确实难以证明所论是寸口三关的诊法。经文说：「尺内两傍则季胁也。尺外以候肾，尺里以候腹中。附上左外以候肝，内以候鬲，右外以候胃，内以候脾。上附上右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竞上者，胸喉中事也，下竞下者，少腹腰股膝胫足中事也。」这段经文只提到尺，但我们知道《内经》的所谓尺是指诊尺肤而不是后人的诊尺脉，对于关和寸并没有提到，只有附上，上附上这些字样，亦是独在此处出现，说它们就是寸关脉在《内经》和他书中都是别无佐证的。而且如果认为《内经》提到过寸口三关脉法，那么这个问题就比较大了。这段经文能不能得到进一步的证实或否定呢？我们看《太素·卷十五》这段经文作：「尺内两傍则季胁也，尺

（原文）

（解读）

“ 胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应手，脉宗气也。 ” 胃经的大络，叫作虚里。贯膈而上络于肺，出于左乳下，其脉搏动应手，这是脉的宗气。

“ 盛喘数绝者，则病在中；结而横，有积矣；绝不至曰死。乳之下，其动应衣，宗气泄也。 ” 倘若跳动极剧，并且极快，这是病在膻中的征象；若见跳动时止，位置横移的，主病有积块；倘若脉绝不至，就要死亡。如果乳下虚里处脉搏跳动剧烈振衣，是宗气外泄的现象。

“ 欲知寸口太过与不及，寸口之脉中手短者，曰头痛。寸口脉中手长者，曰足胫痛。 ” 要了解寸口的太过与不及。寸口脉应指而短，其病头痛。应指而长，其病足胫痛。

“ 寸口脉中手促上击者，曰肩背痛。寸口脉沉而坚者，曰病在中。寸口脉浮而盛者，曰病在外。 ” 应指短促迫疾，有上无下，主肩背痛。应指沉坚的，其病在中。应指浮盛的，其病在表。

“ 寸口脉沉而弱，曰寒热及疝瘕少腹痛。寸口脉沉而横，曰胁下有积，腹中有横积痛。 ” 应指沉弱，主寒热及疝瘕积聚小腹痛。应指沉紧并有横斜的形状，主胁下、腹中有横积作痛。

“ 寸口脉沉而喘，曰寒热。脉盛滑坚者，曰病在外，脉小实而坚者，病在内。 ” 应指沉喘，病发寒热，脉象盛滑而紧的，病是比较重了，是六腑有病；脉象小实而坚的，病是比较重了，是五脏有病。

“ 脉小弱以涩，谓之久病。脉滑浮而疾者，谓之新病。脉急者，曰疝瘕少腹痛。脉滑曰风，脉涩曰痹。 ” 脉来小弱而涩的，主久病；脉来浮滑而疾的，主新病。脉来绷急的，主病疝瘕小腹作痛。脉来滑利，主病风。脉来涩滞，主病痹。

“ 缓而滑曰热中。盛而紧曰胀。脉从阴阳，病易已；脉逆阴阳，病难已。 ” 脉来缓滑，其病热中。脉来盛紧的，主病腹胀。脉顺阴阳，病易痊愈；否则，病就不易好了。

“ 脉得四时之顺，曰病无他；脉反四时及不间脏，曰难已。 ” 脉与四时相应为顺，即使患病，亦无其他危险；如脉与四时相反，则病就难以痊愈了。

今天学习了寸口脉与疾病。且继续学习，今天就学到这里了。