《脾胃论》解读

主讲人：湖南中医药大学谢雪娇老师

小孩因为医生发汗过度，或者大量使用抗生素而伤及孩子之阳气包括表阳和脾胃之阳。表阳虚的孩子经常容易出汗，稍微活动就大汗淋漓，睡一晚有时需要换几身衣服，而且很容易感冒扁桃体也经常性肿大，有的人索性拿掉扁桃体。（这是现代人经常犯的错误，不去寻找根源而只是头痛医头，南辕北辙离真相越来越远，岂不悲乎！）此皆是医之过也，李东垣在《脾胃论》中也感叹“粗工不解读，妄意使用，本以活人，反以害人”。记得彭坚老师在谈到他临床经验时也提到“抗生素儿童”讲的也是这个道理。

谢老师还提到切不可见咳止咳，对于咳嗽应该辨证论治，有的咳嗽是因为表阳不固或者因为误治伤及表阳，如果不先固护表阳，却服用一些治疗咳嗽的中药（不少治疗咳嗽的中药如百部，都有发汗解表的功能），这样只会虚者越虚，咳嗽成为迁延日久的慢性病。只有表固则阳自密，咳嗽自然能逐渐好转。

春天万物复苏，生发之气日益增长，人体之阳气会被春生之气扰动，容易走向两个极端。阳气壮盛之人脾气更暴躁，可用柴胡疏肝解郁，这里用柴胡非用其升阳之功也；而阳虚之人则更加容易犯抑郁症所谓“但欲寐”，可用升阳三宝——葛根、柴胡、升麻治之。夏天暑气炎上，无病都三分虚，更需要注意固护阳气。

在用柴胡疏肝解郁时，要注意不可一味疏散，还需要用芍药收敛，一收一放阴阳平衡。这也是名方“逍遥散”之妙也

小柴胡汤使用“人参”，主要是用人参助少阳胆气以胜寒邪，所谓寒热往来正是“正邪交争”之像也，扶正祛邪乃正法也。

叶天士对金代李东垣的《脾胃论》一书极为推崇，不仅认为“内伤必取法乎东垣”，同时还认为一部《内经》无非说明以胃气为本的道理。故叶氏在临证上多从脾胃立论，培补中州是叶氏调理虚损病的一大法则。

他在治疗虚损病中，多用“甘草培中”、“培土生金”等法。对于脾胃两虚的泄泻，一般医家主张“补火生土”，而叶氏持“补肾不如补脾”之说，多用姜、枣、辛、甘和营之品，使中虚阳气稍苏，则下焦之元真亦因之渐苏。对于小儿惊疳、食积、风痫诸证，每因中虚气馁而致肝风内动者，主张安土熄风。诸如此类，在叶氏的杂证验案中，屡见不鲜。

叶氏闸发了“脾升胃降”，创立“养胃阴”之说，以补东垣之不足 。叶氏重视脾胃不同的生理功能和病理特点，认为脾和胃属同属中土，但两者不能混为一谈。盖“脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。”脾为五脏之一，主建运，化生精微，藏而不泻，以升为补，胃属六腑之一，主纳食，司传导，泻而不藏，以通为用。故 叶氏说：“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则建，胃宜降则和”。“脾在刚燥，胃在柔润” ，“太阴湿土，得阳则运，阳明燥土，得阴自安。”因此，脾和胃在生理、病理、治法上两者大较，不能统论，应该分治。故治脾可宗东垣甘温升发，治胃则宜甘凉通降。

脾胃分治是叶氏的真知灼见，叶氏治胃的通降法，并非一般辛开苦降，也不是苦寒下夺，乃是“甘平或甘凉柔润以养胃”以适用于“脾阳不亏，胃有燥火”的病证。 凡是素禀水亏火旺，或热病伤阴，或虚劳久嗽，或暑热伤阴以及消渴郁火之病，见到痞、不食、舌绛、咽干、烦渴、不寐、肌燥、熇热、大便不通诸证，皆可甘养胃阴，以使通降。处方多以仲景麦门冬汤之意化裁，药如沙参、麦冬、石斛、扁豆、玉竹、甘草之类。叶氏明确提出“胃喜润恶燥”的观点和脾胃分治的主张，其门人华岫云则将其思想，总结为“脾喜刚燥，胃喜柔润”。现今叶氏及其门人关于“脾喜刚燥，胃喜柔润”的思想，已成为中医药学术界公认的中医学基本原理之一。

叶氏还探讨了脾胃与其它脏腑的关系。他说： “土旺四季之末，寒热温凉随时而用。故脾胃有心之脾胃、肺之脾胃、肝之脾胃、肾之脾胃，认识门路，寒热温凉以治之，未可但言火能生土而用热药。 ”如心属火，心之脾胃热，治之以寒；肾属水，肾之脾胃寒，治之以热；肝属木，肝之脾胃温，治之以凉，肺属金，肺之脾胃温，治之以清。叶氏从辨证的角度提出这些论点是比较全面并切合实际的，足以补东垣之所不足，给后世仅执“补火生土”一法，以治疗一切脾胃病的看法，开拓了眼界。

结语：叶氏关于脾胃分治的认识，尤其是滋养胃阴的学术观点，弥补了李东垣详于治脾，略于治胃，重在温补，不及养阴的不足，纠正了举世皆以治脾之药笼统治胃，甚则阴阳不辨的弊病，颇受后人的赞许，华岫云赞道：“此种议论，实超出千古。”

中医治疗脾胃病注重平衡中焦脾胃，以膜相连，脾气宜升，胃气宜降，脾喜刚燥，胃喜柔润，相反相成。应吴鞠通“中焦如衡，非平不安”之旨，注意寒温相适，升降并调，虚实同理。　　

　(一)顾护胃气：胃气又称脾胃之气、胃气，脾胃为后天之本，胃气亦为后天之本。因五脏六腑皆禀气于胃，胃气能养五脏之气，而五脏之气中，肾气与胃气的关系最为密切。肾为先天之气，脾胃为后天之气，肾气为胃气的根本，而胃气又滋养着肾气。先天之气不足，也可由后天之气来调养。健康人的胃气充足，其表现为食欲良好，精力充沛。若病中饮食如常，提示胃气未伤；如食欲逐步改善，食量增加，为胃气恢复。若久病重病而见食欲减退，食量减少，甚至不思饮食，乃胃气衰败的表现，预后多不良，所谓得谷者昌，失谷者亡。

　在治病时不仅不可克伐胃气，而且要时刻顾护胃气。用攻泻药物是为了泻实去邪，如无实证而用攻泻，或即使有实证而攻泻过度，均会克伐脾胃、损伤胃气，所以有损胃气的方药，除非必要，不宜多用。此外，在治疗各种性脾胃病时，不论攻泻还是补益，如果要较长期服用中药，必须加入和胃之品，以保护胃气。

　(二)调节升降气机：升降出入是机体生理活动的基本形式，而脾胃又是气机升降出入的枢纽，所以调节升降也是治疗脾胃病的原则。叶天士指出：“脾宜升则健，胃宜降则和”。

　脾胃病的升降失常，可表现为升降不及，升降反作和升降失调三种形式。

　升降不及是指脾胃虚弱，脾气当升而升运无力，胃气当降而和降无能。此类疾息，治疗当取补益之法，以助脾升胃降而补升降之不及。如对脾虚生化乏源的气血亏虚证，采用健脾益气以助气血生化;对胃阴不足，失于润降的便秘症，采用滋阴润燥，以复其顺降之性。

　升降反作是指脾气当升不升反而下陷，胃气当降不降反而上逆。对此类疾患应予以纠正，必须在补益的基础上再加举陷或降逆之品，如补中益气汤之用升麻、柴胡；旋覆代赭汤之用旋覆花、代赭石。

　升降失常是指患者既有脾失健运或清阳不升的病变，又有胃失和降的表现;或见升降失调，气机痞塞的一类疾患。此类疾患的治疗，当升降并举，健脾宜升，和胃宜降，此为临床常用之通法。而对复杂的病例，又当知常达变，掌握寓降于升及寓升于降的治疗原则。

　(三)调理阴阳：脾为脏属阴，胃为腑属阳，此乃就脏与腑的性质不同相对划分的。但就其易感病邪的性质而言，湿为阴邪易伤脾阳，燥为阳邪易伤胃阴。所以在治法上，温脾与养胃、燥湿与清热均属调理阴阳之范畴。而补其不足，泻其有余，恢复阴阳的相对平衡，亦为脾胃病的治则。对脾胃病的治疗，李东垣强调升发脾阳，叶天士重视滋养胃阴，而扶脾阳与养胃阴都是针对脾胃阴阳盛衰而补其不足的治疗原则。扶脾阳意在培土健中，运化精微;养胃阴可使胃之阴阳协调，降而不逆，并能游溢精气，以供脾散精，上归于肺。在强调扶脾阳和养胃阴的同时并不排除补脾阴和益胃气，只不过因脾胃阴阳不足的病变有主次，在治疗上应有所侧重。

　脾恶湿喜燥，燥则脾之清气上升；胃恶燥喜润，润则胃之浊气下降。以湿为阴邪，燥为阳邪而论，燥湿与清热都是针对脾胃受邪，泻其有余以祛邪而为主的治则。

　燥脾湿是针对湿邪侵袭，内困脾土，或脾虚失运，水湿内生而采取的治则。清胃热是针对胃家实而设的治则，包括清胃、肠和肝经之火热。

　(四)注重平衡中焦：脾胃，以膜相连，脾气宜升，胃气宜降，脾喜刚燥，胃喜柔润，相反相成。故治疗脾胃病应宗吴鞠通“中焦如衡，非平不安”之旨，注意寒温相适，升降并调，虚实同理。

寒与热，是指药性而言，虽有“脾得温则健，胃得凉则安”的说法，但治脾亦不宜大温大热，若热之太过，势必损伤脾阴；治胃亦不宜大凉大寒，如寒之太过，势必损1'及胃阳，应做到寒温相适，甚至可以苦寒与辛温相配。升降失调，气机痞塞类的脾胃病，宜升降并调。治脾宜升，和胃宜降，对复杂病例，还须掌握升中有降，降中有升，才能使升降不息脾健胃和。前者如用补中益气汤加枳实治疗胃下垂；后者如用旋覆代赭汤加葛根治疗顽固性呕吐。脾胃病有虚证也有实证，还有虚实夹杂证，所以采用补法和泻法，必须恰当。实则泻之，虚则补之，虚实夹杂兼顾而泊之。但应注意补而不变滞，泻而不克伐，补阳不损阴，补阴不碍阳，治脾兼顾胃，疗胃不伤脾。

　两实一虚，治实为主，兼顾其虚；两虚一实，治虚为主，兼顾其实。