中医执业医师考点：水肿的病机要点

　(一)水肿的病机要点，肺、脾、肾与水肿的关系

　水肿的病位在肺、脾、肾，关键在肾。

　基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。

　病理性质有阴水、阳水之分，阳水属实，阴水属虚或虚实夹杂。

　《景岳全书。肿胀》云：“凡水肿等证……，其本在肾，其标在肺，其制在脾。”

　(二)导致水肿的病因病理

　1风邪：

　风为六*之首，每夹寒夹热，风寒或风热之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。

　2疮毒：

　肌肤患 痈 疡疮毒，火热内攻，损伤肺脾，致津液气化失常，发为水肿。

　3水湿：

　久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身时间过久，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿。

　4饮食：

　过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃;另因生活饥馑，饮食不足，或饮食失于调摄，脾气失养，以致脾运不健，脾失转输，水湿壅滞，发为水肿。

　5禀赋不足，久病劳倦：

　先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。或因劳倦过度、纵欲无节、生育过多、久病产后，损伤脾肾，水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿。

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水肿的概念

水肿是指由外邪、饮食、劳倦等病因，引起肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致津液输布失常，水液潴留，泛溢肌肤，以眼睑、头面、四肢、腹背，甚至全身浮肿为主要临床表现的一类病证。严重者还可伴有胸水、腹水。

水肿的病因病机

水肿发病的机理主要在于肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。

水肿的辨证论治

水肿的辨证以阴阳为纲，首辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水多因风邪、疮毒、水湿所致。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有发热恶寒等表证;或烦热口渴，小便赤涩，大便秘结，皮肤疮疡等毒热证，属表证、实证，一般病程较短。

阴水病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脾肾亏损，发病缓慢，或反复发作，或由阳水转化而来。肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，兼见神疲乏力，纳呆便溏，腰酸冷痛，恶寒肢冷等脾肾两虚之证。属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。

水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”三条基本原则。

(一)阳水

1风水泛溢证

证候：眼睑浮肿，继则四肢全身皆肿，来势迅速，多有恶风发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。如水肿较甚，亦可见沉脉。

治法：散风清热，宣肺行水。

方药：越婢加术汤加减。

2湿毒侵*证

证候：眼睑头面浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚者溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

治法：宣肺解毒，利湿消肿。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

3水湿浸渍证

证候：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，腹胀，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。

治法：健脾化湿，通阳利水。

方药：五皮饮合胃苓汤加减。

4湿热壅盛证

证候：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。

治法：分利湿热。

方药：疏凿饮子加减。

(二)阴水

1脾阳虚衰证

证候：水肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳呆便溏，面色萎黄，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

治法：温运脾阳，以利水湿。

方药：实脾饮加减。

2肾阳衰微证

证候：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下肿甚，按之凹陷不起，腰部冷痛酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或(白光)白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

治法：温肾助阳，化气行水。

方药：济生肾气丸合真武汤加减。

3瘀水互结证

证候：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌质紫暗或有瘀斑，苔白，脉沉细涩。

治法：活血祛瘀，化气行水。

方药：桃红四物汤合五苓散加减。

水肿是肺、脾、肾三脏气化功能不利、津液输布失常、致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、四肢、胸腹部甚至全身浮肿等为临床特征的病证。《水肿是肺、脾、肾三脏气化功能不利、津液输布失常、致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、四肢、胸腹部甚至全身浮肿等为临床特征的病证。《丹溪心法．水肿》将本病分为阴水、阳水两大类，指出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭、此属阳水”：“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水。”西医所指的急慢性肾炎、充血性心力衰竭、高度营养不良、内分泌疾病等所出现的水肿。

病因病机由于外邪侵入，或脏腑功能失调，使三焦渎职，膀胱气化不利而发水肿。考试大网站整理

（1）外感风邪：因感受风寒之邪，而肺失肃降，水液不能下输膀胱，导致水液潴留，溢于肌肤发为水肿。

（2）饮食不当：由于饮食过饥过饱或七情内伤，使脾气失于转输，水液内停，溢于肌肤而致水肿。

（3）体虚过劳：久病体虚或劳累过度而损伤肾气，导致水液输布失调、水液积聚而生水肿

水肿是指血管外的组织间隙中有过多的体液积聚，为临床常见症状之一。水肿是全身气化功能障碍的一种表现，与肺、脾、肾、三焦各脏腑密切相关。依据症状表现不同而分为阳水、阴水二类，常见于肾炎、肺心病、肝硬化、营养障碍及内分泌失调等疾病。

1宣肺利水主要临床表现为风邪外袭所致发热，恶寒，恶风，头痛，肢体关节酸痛，咳嗽，舌苔薄白脉浮。浮肿先见于面部，后遍及全身，小便不利。中医称此种水肿为风水，多见于急性肾炎或慢性肾炎急性发作。常用方剂有越婢加术汤和麻黄连翘赤小豆汤。常用药物有麻黄、生石膏、生姜、白术、防风、桑白皮、双花、连翘、薄荷、前胡、赤小豆、车前子、泽泻、白茅根、益母草等。

2健脾化湿、利水消肿

临床表现为全身凹陷性水肿，腰以下为甚，身重倦怠，小便量少，纳呆，胸闷，苔腻、脉濡。常用方剂为五苓散合五皮饮加减，常用药物有茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、桑白皮、大腹皮、生姜皮、陈皮、茯苓皮等。上半身肿甚而喘者加麻黄、杏仁、葶苈子；下半身肿甚加防己、川椒、厚朴等；如湿热壅盛，烦热口渴，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，加大黄、木通、小蓟等。

3温中健脾、行气利水

本法适用于脾阳虚弱者。主要临床表现为下肢浮肿较甚，按之凹陷不易恢复，胸闷腹胀，纳少便溏，面色萎黄，神疲肢冷，小便量少，舌淡苔白，脉滑沉缓。常用方剂为实脾饮加减，药物有：茯苓、白术、附子、干姜、厚朴、木香、大腹皮、木瓜、草果、甘草，可加猪苓、泽泻、党参、黄芪等。

4温肾利水适用于肾阳衰微者。主要表现为全身高度水肿，腰以下为甚，腰膝酸软，肢冷畏寒，神疲倦怠，面色惨白，尿少，舌淡胖有齿痕，脉沉细无力。常用方剂有真武汤、金匮肾气丸等。药物有茯苓、白术、白芍、附子、生姜、熟地、丹皮、泽泻、山药、山萸肉、肉桂等。

水肿病因病机——中医执业医师辅导精华

（一）水肿的病机要点，肺、脾、肾与水肿的关系

水肿的病位在肺、脾、肾，关键在肾。

基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。

病理性质有阴水、阳水之分，阳水属实，阴水属虚或虚实夹杂。

《景岳全书。肿胀》云：“凡水肿等证……，其本在肾，其标在肺，其制在脾。”

（二）导致水肿的病因病理

1风邪：

风为六之首，每夹寒夹热，风寒或风热之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。

2疮毒：

肌肤患痈疡疮毒，火热内攻，损伤肺脾，致津液气化失常，发为水肿。

3水湿：

久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身时间过久，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿医学，教育|网搜集整理。

4饮食：

过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃；另因生活饥馑，饮食不足，或饮食失于调摄，脾气失养，以致脾运不健，脾失转输，水湿壅滞，发为水肿。

5禀赋不足，久病劳倦：

先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。或因劳倦过度、纵欲无节、生育过多、久病产后，损伤脾肾，水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿。

伤寒论。

据了解，最早记载水肿需要忌盐的古籍是伤寒论。伤寒论是我国古代著名医书之一，作者为汉代张仲景。该书记录了众多医疗经验和治疗方法，并被广泛应用于中医临床实践中。其中，有关水肿的治疗方法包括忌盐等方案，被认为是治疗水肿的重要方法。

伤寒论的记载，水肿属于湿病范畴，忌盐可以起到渗湿除水的作用，有助于治疗水肿。因此，伤寒论被誉为中医学的“经典之一”，对中医学的发展产生了重要影响。

水肿有全身性和局部性的不同，恶性肿瘤引起的水肿也包括这两种。

恶性肿瘤引起全身性水肿的主要原因如下：第一，恶性肿瘤后期，病人常有恶液质表现，严重营养不良，贫血、低蛋自血症、维生素Bl缺乏等，使血浆胶体渗透压降低，液体渗出血管进入组织间隙。第二，恶性肿瘤造成心、肝、肾等脏器的功能或器质性改变，如心功能减退，静脉郁血，血液滞留，血浆渗出组织间隙，可造成水肿；肾功能减退，水液代谢障碍，水钠潴留，也造成水肿；肝硬化腹水，严重以后发展合并水肿。局部水肿表现在身体某个部位的皮下组织、血管外组织间隙等,大都是因为这些部位的血管淋巴管受了肿瘤的压迫，使血液和淋巴液回流障碍，在局部潴留，时间长了渗入皮下组织形成水肿。

中医认为水液代谢与肺气的通调、脾气的运化，肾气的开阖功能有关。如肺、脾、肾三脏功能失调，则水液代谢发生障碍，溢于皮下成为水肿。与恶性肿瘤的水肿有关的，主要是脾肾两脏的阳气不足，不能蒸化水液，水湿浸渍于全身；或者肿瘤导致湿毒和湿热壅盛，造成的局部或全身水肿。从这些病因病机出发，一般可以将恶性肿瘤性水肿水湿浸渍型、脾阳不足型、肾阳虚衰型和湿热壅盛型来分型证治。

1．病因治疔

水肿病因治疗就是寻找水肿形成的原因，针对原发疾病和病理改变进行治疗，原发病因去除了，水肿也可以得到缓解。

1）由于长期消耗，营养不良造成的血浆蛋白低下性水肿，可以给病人静脉输入人体清蛋自、复方氨基酸、血浆、水解蛋白，或者输血，摄入高蛋白饮食等等，血浆清蛋白提高，血液的胶体渗透压提高，水肿可以得到缓解。

2）心功能衰竭引起的水肿，要在医生指导下使用洋地黄类强心药物，纠正心力衰竭，肝肾功能障碍青给予保护肝肾功能的药物，纠正肝肾功能。

3）癌性胸腹水，抽去胸腹水后再在胸腹腔内注入抗癌药，杀灭癌细胞，使腹腔内毛细血管渗透性降低，胸腹水减退，水肿也可以得到缓解。

2．对症治疗主要是指用利尿药。利尿药可分强、中、弱3种。强效、中效利尿药，如呋塞米、利尿酸等，大都有增加机体内钾、钠、氯离子排出的作用。弱利尿药则钾离子排出很少，钠、氯、碳酸氢根离子排出增加。对子恶性肿瘤病人来说，大多数体质已经比较虚弱，往往又摄入食物不是，所以使用时要先选用中效和弱效利尿药，用药期间要密切观察血电解质变化情况，避免造成水、电解质的平衡失调。在出现心衰、肺水肿、肾衰少尿等病情危重时要及时采用强利尿药，迅速控制病情后再停用。另外，利尿药容易产生耐药性，最后选择不同类型的药物轮流使用。

（1）强效利尿药：①呋塞米：常用置，口服20mg，1日2次，肌注20mgl次，隔日1次，必要时1日1次；②利尿酸：口服25mg1次，1日1～3次，静注25～50mg1次，缓慢静推或静滴；③丁苯氧酸：口服0．5～1mg，1日1～3次，静注每次0．5～1mg。

（2）中效利尿药：主要有双氢克脲噻，常用量25mg1次，1日2次，同时服氡化钾。

（3）弱效利尿药：①螺内酯：口服20～40mg1次，1日2～3次，为留钾利尿药；②氨苯喋啶：口服50～100mg1次，1日3次，也是留钾利尿药；⑥乙酰唑胺：口服025～05g1次，1日3次，无留钾作用，所以服时加服氯化钾。

3．中医中药辨证施治

（1）水湿浸渍型：症状见肢体，身重困倦，胸阃泛恶，小便短少，舌苔白腻，脉沉缓，治拟温化水湿，通阳利水。方用胃苓汤、五皮饮加减，药物有苍术、白术、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻、陈皮、大腹皮、桑白皮、生姜皮、肉桂等。

（2）脾阳不足型：症见腰以下和下肢水肿为主，神倦纳呆，腹胀便溏，小便短少，脉沉缓或沉迟，舌苔白滑。治拟温阳健脾，利水消肿。方用实脾饮加减。药物有党参、白术、厚补、干妻、附子、木瓜、茯苓、木香、甘草、大枣、山药、扁豆。

（3）肾阳虚衰型：症见全身浮肿，腰以下为重，神色疲倦，四肢不温，胃纳不馨，大便溏薄，腰膝酸软，面色咣自，舌淡胖，苔白或自滑，脉沉细。治拟温肾助阳，行气化水，方用真武汤加减。药物有附子、茯苓、白术、自芍、生姜、肉桂、巴戟天、葫芦巴，及中成药金匮肾气丸。

（4）湿热壅盛型：局部或全身水肿，皮肤光亮，口渴烦躁，小便短赤，或者大便秘结，胸闷脘痞，舌苔黄腻，脉沉数。治拟清热利湿消肿，方用疏凿饮子加减。药物有槟榔、川椒目、茯苓、大腹皮、泽泻、木通、猪苓、竹叶、黑白丑、秦艽、葶苈子、甘草等。

中药中有许多利尿药．可以在恶性肿瘤辨证施治处方时选择加用，有利尿效果，而且无不良反应，如泽泻、猪苓、茯苓、白术、木通、车前子、车前草等等。

首先记载水肿必须忌盐的古籍是《备急千金要方》。根据查询相关信息显示，水肿的定义水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹部甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸水、腹水等。在《备急千金要方》中首次记载提出水肿必须忌盐。