学习指导

　学时安排：4学时。

本章着重介绍骨折的有关知识。应掌握骨折的定义、病因病理、分类、临床表现、治疗原则，了解骨折愈合过程和影响骨折愈合因素等，为学习骨折各论打好基础

基本概述

　由于外力的作用，骨或骨小梁的完整性和连续性遭到部分或完全的断裂，即称骨折。儿童的骨骺分离亦属骨折，因为在骨骺的断面上可带有数量不等的骨组织。

中医在防治骨折方面积累了丰富的临床经验，骨折的治疗在中医伤科学上占有重要的地位，在复位、固定、练功活动和药物治疗四个方面均各有其独特的优点。

病因病理

　一、骨折的原因

受伤的原因包括生活损伤、工业损伤、交通损伤、农业损伤、运动损伤、火器损伤、自然灾害损伤。

二、骨折的内因

内因是引起骨折的根本原因。主要有四个方面：全身健康状况、骨质本身状况、骨的解剖结构特点、骨与周围软组织的特殊解剖关节。

三、骨折的外因

外因即作用于人体的致伤暴力，可分为四种形式：直接暴力、间接暴力、肌肉牵拉、疲劳骨折。

四、骨折的移位

附:

病因病理·骨折内因

　1 全身健康状况：身体强健者必然筋骨壮实，不易受损；身体虚弱者，平时又缺乏锻炼或长期废用者，其骨质脆弱疏松，受伤时就容易引起骨折。如股骨颈骨折等。

2 骨质本身状况：年龄不同，发生骨折的性质和部位亦不同，如幼儿易发生青枝骨折；18岁以下的青少年因骨骺尚未闭合，关节附近被外力撞击，则易发生骨骺分离；老年人因骨质疏松脆弱亦易发生骨折。另外骨质本身异常也是发生骨折的一种因素，可造成病理性骨折，如先天性疾病“脆骨病”，也叫成骨细胞发育不全；营养不良性

疾病如幼儿的佝偻病，成人的软骨病；内分泌性疾病如甲亢；炎症性病变如化脓性骨髓炎，骨囊肿等。

3 骨的解剖结构特点：这是骨折易发生在一定部位的重要原因。如肱骨下端扁而宽，在前面的冠状窝和后面的鹰嘴窝之间，仅有一层薄的骨片，故这一部位即肱骨髁上很容易发生骨折。

4 骨与周围软组织的特殊解剖关节：这是某一部位易发生骨折的另一个重要原因，如肱骨内上髁骨折，因跌倒时由于屈腕肌群的强力收缩所造成；某些髌骨骨折是由于股四头肌强力收缩，将骨质撕断的结果。

病因病理·骨折外因

　1 直接暴力：骨折发生于外来暴力直接作用的部位。如打伤、压伤、枪伤、炸伤及撞击伤等。这类骨折的特点多为横断骨折或粉碎性骨折，骨折处的软组织损伤较严重，多为开放性骨折；若打击物由外向内穿破皮肤则感染率高；若发生在前臂或小腿则骨折在同一平面。

2 间接暴力：包括传达暴力及扭转暴力等。是指骨折发生于远离外来暴力作用的部位。亦就是不发生在直接受到外力打击的部位，而在其他部位。如由高处摔下臀部着地而引起的腰椎压缩性骨折。这类骨折的特点多为斜形或螺旋形骨折；骨折处的软组织损伤较轻；若为开放性骨折，多为骨折断端由内向外穿破皮肤，故感染率较低；若骨折发生在前臂或小腿，则骨折的部位不在同一平面。

3 肌肉牵拉：由于肌肉急骤收缩和牵拉而发生骨折。如髌骨骨折，肱骨干骨折，第五跖骨基底部骨折。

4 疲劳骨折（持续性骨折）：多为骨骼过度疲劳而致。易发生在长途跋涉后或行军途中，以足的第二、三跖骨及腓骨干下三分之一处的疲劳骨折为多见，这种骨折多无移位，但愈合缓慢。

病因病理·骨折移位

　骨折移位的程度和方向，取决于外力的性质、大小和作用方向，以及骨折后的肌肉韧带收缩牵拉和肢体重力的影响，临床上常见的骨折移位有以下五种，常合并存在。　　　　

成角移位：两骨折段的轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内、向外成角[如图①]

侧方移位：骨折远端移向侧方[如图②]。

缩短移位（重叠移位）：两骨折段相互重叠或嵌插使骨的长度缩短[如图③]。

分离移位：两骨折段互相分离，使骨折断端间隙增大，骨的长度增加[如图④]。

旋转移位：骨折段围绕骨的纵轴而旋转移位[如图⑤]。

人们常说：伤筋动骨100天。确实如此，根据患者的年龄、病情严重程度、骨折部位以及身体状况，筋骨受到损伤，其骨骼和软组织修复需三个月左右。

那么中医治疗筋骨损伤遵循哪些原则呢？

1、动静结合，避免留下后遗症

筋骨损伤早期应保持静养状态，骨折部位不能承重，也不能随意移动。当骨折部位依靠自身修复初步连接后就可以适度活动，这样能促进关节弹性和韧性恢复。值得提醒的是，受伤部位应温养，防止受风着凉，不能接触凉水。

2、内外兼治，活血化瘀

从中医的角度上来说，肝主筋，肾主骨，只要肝肾气血充足就能加快病情恢复的速度。早期可以服用活血化瘀的中药来减轻肿痛，中后期可以经过补益肝肾和强身健骨的方式来促进骨折部位恢复。就拿崴脚来说，早期可选择具有活血化瘀功效的中成药，同时外敷消炎药物，正确佩戴护踝或打石膏固定；中期多活动活动脚趾和膝关节。

3、抬高受损部位，适当按摩和熏洗

在整个治疗过程中患者要积极配合医生治疗，骨折中早期应固定好伤处，把受损部位抬高，这样能促进肢体消肿，给组织足够的休息时间。按照医嘱适当地锻炼受损部位肌肉收缩和伸展，适当对局部按摩和熏洗。

外治法

　外治法是指损伤后局部治疗的方法，在中医骨伤科治疗中占有相当重要的位置，方法很多。包括外用药物、手法（理筋手法，接骨手法，复位手法），夹板固定、牵引、手术疗法、练功疗法等，其中手法最重要。

外治法· 外用药物

　 敷贴药

① 药膏：如生肌膏。膏药如麝香追风膏。药散如提毒散。

② 涂擦药：酒剂如活血酒。油膏与油剂如万花油、红花油。

③ 熏洗湿敷药：如骨科洗药。

④ 热敷药：如热敷灵。

外治法· 手法

　手法在临床上应用范围很广，如骨折、脱位及伤筋均需要应用手法，而手法对骨折、脱位的治疗起着更为重要的作用，因为不用手法去正骨复位则无法纠正其畸形错位。

手法的分类，早在《医宗金鉴·正骨心法要旨》中就将其归纳为“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”八法，现在习惯称之为“正骨八法”。解放后经过整理已成为一套比较完整具体的手法，如手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、端提挤按、夹挤分骨、折顶回旋、按摩推拿等。

施手法是要遵循早、准、稳、巧、快的原则。早：指手法治疗越早越好；准：指施手法时用力要准确，恰到病位；稳：指手法要稳妥不能粗暴；巧：指手法轻灵没有拙笨之感；快：指动作轻快、迅速不拖泥带水，非常熟练。

外治法· 夹缚固定

　夹缚固定适用于骨折、脱位、急性伤筋等，是治疗伤科疾病的一种重要手段。如骨折复位后应妥善固定在良好位置上，直到骨折端愈合；关节脱位复位后为使肌肉关节囊修复并防止再脱位，也需要进行固定，如肩关节脱位，膝关节脱位。

1 外固定

夹板固定（骨折概论中讲授）

石膏固定：根据需要可采用不同的石膏类型如石膏托、石膏夹板、石膏裤、石膏管型、人字石膏、“u”型石膏等。

2 牵引疗法

牵引是整复和固定的方法之一，常用方法有：

手法牵引：适用于骨折脱位的复位，对于一些单纯骨折脱位可用徒手牵引，而对于一些复杂的骨折脱位常需悬吊牵引，以补手力的不足如髋关节脱位、腰椎骨折等[如下图]。

 

持续牵引：既是复位方法也是固定方法，可以克服肌肉的收缩力，矫正骨折重叠移位和肢体挛缩。常用皮牵引、骨牵引、布托牵引等。

3 切开复位内固定术（即手术疗法）

主要是通过手术切开对骨折、脱位等进行复位、固定，包括接骨板、髓内钉、三翼钉、克氏针、钢丝丝线和筋膜修补等方式[如下图]。内固定之后常需配合外固定。

下肢骨折股骨颈骨折

解剖特点

1 髋关节的组成与功能

髋关节是人体关节中最稳定的球窝关节。由股骨头和髋臼组成[如图]。髋臼深而大，能容纳整个股骨头，使之不易脱出。股骨头呈球形，朝向上、内、前方。其主要功能是负重和维持相当大范围的运动，因此髋关节的特点是稳定、有力、灵活。髋关节的稳定除了依靠关节的骨形特点外，其关节囊和韧带的附着也起着重要作用。它的关节囊很坚固，起于髋臼的边缘，前面止于大小粗隆间，后面止于股骨颈中下三分之一交界处，因此股骨颈前面全部在关节内，后面仅有三分之一在关节内。因此股骨颈骨折的患者临床体征即局部肿胀、皮下瘀血不明显。

2 颈干角与前倾角

股骨颈和股骨干之间形成一个角度，叫做颈干角，又叫内倾角[如图]，其正常范围在110°～140°之间。颈干角随年龄的增加而减少，儿童平均为151°，成年男性为132°，女性为127°。

 

颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。髋内翻对患者的日常生活有很大影响，临床治疗中应注意。

股骨颈的中轴线与股骨内、外髁中点间的连线形成一个角度，叫前倾角，又叫扭转角[如图]，正常值在12°～15°，该角度在手术过程中有指导意义。　　

3 股骨头和颈的血液供应

股骨头、颈的血液供应主要有三个途径[如图]：

来自关节囊的小动脉：关节囊小动脉主要来源于旋股内动脉、旋股外动脉、臀下动脉和闭孔动脉的吻合部到关节囊附近，分为骺外动脉、上干骺端动脉和下干骺端动脉进入股骨颈，供应股骨颈和大部分股骨头的血运。

来自股骨干滋养动脉：滋养动脉仅达股骨颈基底部，供应基底部的血运。

来自圆韧带的细小动脉：该小动脉供血量非常有限，仅能供应股骨头内下部的血运。

病因病理

一、病因

股骨颈骨折多见于老年人，女性略多于男性，青壮年人较少见。主要是由于股骨颈细小，又处于松质骨与密质骨交界处，负重量大，加之老年人骨质疏松，因此即使很轻微的外力，如平地滑倒，髋部着地，或患肢突然扭转都可引起骨折的发生。典型的受伤姿势是平地滑倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。

青壮年或儿童多由车祸、高处坠下等强大暴力致伤。

二、病理

股骨颈骨折分型方法很多，为临床使用方便，介绍如下几种分型方法：

1 按骨折部位分型[如图]

头下型：骨折线位于头颈交界处。

经颈型：又叫颈中型，即骨折线在股骨颈中段。

基底型：骨折位于股骨颈基底部，在关节囊之外，因未损伤头颈的主要营养血管，因此骨折愈合较快。

头下型与经颈型统称为囊内骨折。　　

2 按骨折端之间的关系分型[如图]

外展型：骨折两端之间呈外展关系。颈干角增大，骨折端嵌插稳定，骨折愈合率高。特点：多在头下部，移位少，linton＜30°，或呈嵌插。

内收型：骨折断端完全错位，常需手术治疗，骨折愈合率低。特点：linton＞50°，移位明显，血运破坏严重，骨折愈合率低，股骨头缺血性坏死率高。

我是萨沙，我来回答。

萨沙第9167条回答。

萨沙说这两个例子，没有任何攻击的意思，实话实说而已。

第一个是我有个亲戚跌伤了手臂，准确说是手肘，还是粉碎性骨折。

动手术以后，医生对他说，你恢复的不错，基本没问题了。

你这个骨折挺复杂的，在古代就治不了，直接残废了。

第二是我有个同事，倒霉蛋。

这是个大个子，很喜欢踢足球。一次踢球的时候，被人一撞，重重跌了一下，导致腿部骨折了。

当时初诊的医生说这个骨折不严重，很容易治疗。

这个同事是我们南京郊县的人，在南京市区没有亲戚，治疗照顾都很不方便，就回家去治了。

其实南京大医院的骨科都挺牛逼的，也不知道他为什么，回到郊县找了当地一个有名的祖传正骨医生。

跌断腿后，我们公司给了他三个月的假期，正常来说应该是可以恢复了。

没想到，他到半年以后才回来。

我们开始以为是恢复的不好，后来才知道，那个祖传正骨医生并没有把他的腿骨接好。

后来长长就错位了，差点变成残疾。

没办法，再去大医院找主任专家，将腿骨打断后重新接上，这样才恢复，人也受了大罪。

说起来奇怪，萨沙虽然不知道祖传医生怎么治疗的，但他也应该可以拍片子吧，怎么会没有发现没接好呢？

通过以上两个例子，大家知道什么？

在没有X光又无法开刀的古代，复杂的粉碎性骨折基本就直接残废了。古代有很多跛子、瘸子、拐子的人，有时候就是跌了一跤就终生完了。

还有，古代即便对于四肢常见的骨折，完全靠手摸，也存在一定的失误概率。

话说回来，今天有了各种高 科技 设备，骨折后恢复也存在一定程度的后遗症，更别说什么都没有古代。

最低程度，中医正骨还是能够帮助骨折患者恢复，而且有一定概率可以完全恢复，这就比没有治疗要好得多。

古人的治病能力是从实践中得来的！比如古人诊断骨折情况，他们把毛笔的笔杆折断然后用纸包起来，用手摸。凭手感判断是断是裂是扭转等。反复练习再反复临床。纸是最初包的层数少，逐渐加厚。这就叫实践出真知！清朝时御医里面有个绰班处就是专门治骨伤的。他们对基本功的练习更是下足了工夫，如果给皇帝皇妃们正骨生拉硬拽，等着掉脑袋吧！

这个问题我有一定发言权，因为我小时候手腕处曾经骨折过。一般来说治疗骨折分两种情况：一种是粉碎性的，一种是非粉碎性的。

粉碎性的骨折古代基本没什么好办法，只能养，至于养什么状况？那只有听天由命啦！大概率是残疾，重的只能等死。所以我今天主要讲讲非粉碎性的骨折。传统的正骨大夫都是会摸骨的，一摸就知道骨头是怎么个断法，然后复位固定慢慢养就好啦！但是你别看我说得这么轻松，那大夫与大夫之间的水平可是千差万别啊！

我这地区就有一家祖传的接骨世家，周边地区骨折都去他家治，慢慢的他家就开了一家规模很大的正骨医院。我小时候骨折去的就是这家医院，起初在门诊接的骨，接完以后拍片，骨头断口处有点错位。回去问门诊医生这样行吗？医生说也就这样啦！要想严丝合缝就得做手术、打钢板。

一想到要做手术，我妈想想先回来再想别的办法吧！于是我妈又找了另一位正骨大夫，让他看看！结果跟正骨医院的门诊大夫说法一样，弄不了，重接也未必强多少！要想严丝合缝就得手术打钢钉。没办法只有又回家啦！到家以后，我妈的闺蜜来看我，听我妈一讲这事，说：我三姨夫跟正骨医院院长挺熟，让他帮着联系下，看看不做手术这手能治不能治？

第二天，我妈闺蜜就联系上了院长。院长热情的接待了我们，说“没事，我没时间，让我媳妇给你按摩按摩就行啦！保证给你弄得严丝合缝的”。在那之后，院长媳妇就每天给我按揉个十分、二十分钟的。一连按揉了半个月，再照片骨头真的严丝合缝！所以说正骨世家确实有两下子！

我以前遇到过一个会正骨的老头，他说他学正骨的时候，师傅先让他看一眼一副装在盒子里的人骨头架子，然后搅乱，让他在晚上没有灯的地方摸着把骨头一块块摆对地方，然后才教下一步。给贵妇人正骨顺筋是不能随便摸人家的，必须看一眼或者摸一次要就知道问题在哪儿。在以前学习这门手艺要求是很高的。

都不用古人，60 70年代大夫，就是中医，他们用手一模，就摸出来了。我四叔小时候腿骨折，那个年代去医院打石膏，然后弄歪了。后找了我们这儿著名骨科世家的人看，把石膏擦净，人家一模，就说你接歪了，然后又拔开重接，加几个木板固定，就好了。

古人有一套摸骨的技术，七八十年代南京江北有个“张接骨”很是神奇。后来没有了继承者了。

我讲一个故事（中医黑角度是故事）隔壁村一个96岁老太婆跌断股骨，去大医院（不说医院名因为说了有医闹之兼）整个医院医生没有一个人敢做手术，（原因不知），几个子女要求治，花多一点钱都没关系，但医生就是不敢做，无奈岀院，出院时医生透实情：老人可能瘫痪！回家后找个无证的祖传骨医，一年后老太婆可以柱拐走路。今年已经98了。我认为中国既有西医又有中医，多一门医术有什么不好呢？

本人小时候调皮，三年级的时候左胳膊摔断了，到医院拍了片子，医生拧着胳膊就这样给接上了，打了石膏。恢复的很好，32岁的时候又不幸摔断左胳膊，打了钢板钢钉，花了23000多，，一年后取钢板又花了4000多，不知道是进步了还是退步

骨折的愈合也是分层次的。

最好的结果当然是骨折断完全严丝合缝的对合；其次是虽然 没有完全对合，但断端对合超过1/3，力线正常，不影响受力和运动；再次就是骨折段能够愈合，但对位对线不好，愈合后能够受力，但肢体有畸形，影响运动；最次就是骨折端没有愈合，肢体完全失去功能。

古代没有X光，CT等检查手段，只能靠手摸，当然不会去追求完美的对位，只要愈合后能够正常劳动，哪怕留下点残疾也能接受，这是由当时的技术决定的。

传统的复位、固定这是有的，到现在前臂骨折，肩，肘，髋膝脱位也可以手法复位完成。但是人有好多不规则骨，骨盆骨折，你咋手法复位，现代医学可以通过平片，CT，明确骨折形态，通过手术来复位，固定？我不信哪家医院可以吹牛逼复位骨盆骨折，别说B型C型，就是A型里面不稳定的也行