邹润安在《本经疏证》一书中，记录了自己用含有人参的方剂（茯苓四逆汤、桂枝附子汤、理中汤）救治两个危重症的医案，这是在全书很少见的。他正是在对仲景所有含人参的方剂及其治证的剖析中，来探寻用人参之微旨的。

用人参除邪气

人参的主治，《本经》一连用了8个动词，即：补（五脏）、安（精神）、定（魂魄）、止（惊悸）、除（邪气）、明（目）、开（心）、益（智）。看来，其补益作用是很显著的，故本草「十剂」云：「补可去弱，人参、羊肉之属是也。」

《别录》对于人参「除邪气」作了进一步的宣译，即它认为：人参可「疗肠胃中冷，心腹鼓痛，胸胁逆满，霍乱，吐逆，调中，止消渴，通血脉，破坚积，令人不忘」。

邹润安指出，对于以上人参所主治的病症，在张仲景著作中皆分别有相对应的方剂，如：主「肠胃中冷」之茯苓四逆汤，吴茱萸汤、附子汤；主「心腹鼓痛」之大建中汤、理中汤；主「吐逆」之平姜黄连黄芩人参汤、麦门冬汤；主「调中」之半夏、生姜二泻心汤、薯蓣丸；主「消渴」之白虎加人参汤；主「通血脉」之炙甘草汤、通脉四逆汤；主「破坚积」之鳖甲煎丸，等。以上相对应者，凡三十余方，皆效验昭著，人参「除邪气」之功可谓大矣。这也说明仲景用药，在处宗法《本经》，而又多方以调剂之，以发挥其最大功效。

　辨人参之可用与不可用

对此，邹润安联系张仲景著作中诸方证来对此作了较详的辨析。

1．有表证而邪正不分者不可用。

邹氏引徐洄溪的话说：「疾病有分有合，合者，邪正并居，当专于攻散；分者，邪正相离，有虚有实。实处宜泻，虚处宜补，一方之中，兼用无碍，且能相济。」

以小柴胡汤证为例，其方后注有云：「若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈」，就是属于这种情况。「外有微热」及「不渴」，都说明表证尚未解，邪气尚混合不分，故当去人参。

2．表证已罢，内外皆热，虚实难明者，尤不可用。

即是说，人参于热盛而虚者可用，实者不可用。如白虎汤证之「三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢」即不属于虚证，故不用人参。又如小柴胡汤证，「若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚」，也是因为此时「邪聚于上不得泄越」（即不呕），也不属于虚，故不用人参。

3．表邪已化热，邪正已分者，可用人参。

如白虎加人参汤证，仲景特别申明是「渴欲饮水，无表证」。邹氏加以解释说：「表证不渴，渴则风寒已化，邪正分矣。」虽然此时尚有「时时恶风」或「背微恶寒」，但它不是常常恶习风或遍身恶寒，说明表邪已经化热，特尚未尽耳。

4．肠胃中冷、中气不能自立者可用人参。

理中丸就是这种类型的代表方。邹润安说：凡用人参，必究病之自表自里，「其不由表者，若霍乱之寒多，用理中丸，腹痛更加之，虽头身疼痛，发热，无所顾忌。」

再如桂枝人参汤证，表里相混难分；黄连汤证，里证寒热难分。前者外热内寒，后者上热下寒，正因为其中气不能自立，故寒热各据一所而不相合，不相合则终必相离而使病情加剧。故两方中皆须用人参之冲和煦育，调补中气而使寒热调和，起一个枢纽以应环中的作用。

5．脾胃虚弱，更触邪气之呕必用人参。

邹氏说：「呕者用人参多，欲呕者用人参少，是人参之治呕有专长矣。」

人参色黄气柔，味甘微苦，惟甘故补益中宫，唯苦故于虚中去邪。故无论寒邪热邪之盛，或病后阴虚阳虚，皆可用人参治呕。如大病差后，喜唾，胃上有寒，宜理中丸；又「伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之」。正因为人参之气冲和而性浑厚，「能入阴化阳，故入寒凉队中则调中止渴，入温热队中则益气定逆也」。

6．诸药之需协调平衡而使药力齐者当用人参。

比如在乌梅丸、竹叶石膏汤、温经汤、薯蓣丸和侯氏黑散等方中，或以寒药为君，或用寒药甚多，或以热药为君，或补泻错杂，或收散并行，然而诸方中若「非人参则其力不齐，而互相违拗者有之矣」。再如九痛丸之亦用人参者，则在于方中狼牙、巴豆皆非常用之品，且有毒，「乃使跋扈者将兵，而以纯厚长者监之之术。

总之，邹润安认为，人参为阴中之阳（其草背阳向阴，不喜风日，即由其生长环境使然），其力厚，其性醇，色黄味甘，故首入脾，次入肺，次入肾，次入肝，次入心，愈传效愈著，所谓「主补五脏」也。「其入气药中，则合和而生气；入血药中，则归阴而化气；入风药中，则所至而布气」。既使它在处方中有时不属于君药，或用量亦不多，但它在方中所起的协调、平衡、监制等作用绝不可小觑。

［原文］

　太阳病，项背强几几（qiáng ji ji），无汗，恶（wù）风，葛（gé）根汤主之。

葛根汤方

葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），生姜三两（切），甘草二两（炙），芍药二两，大枣十二枚（擘<bò>）。上七味，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去白沫，内（nà）诸药，煮取三升，去滓（zǐ），温服一升，复取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。

　太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

　　太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

葛根加半夏汤方

葛根四两，麻黄三两（去节），甘草二两（炙），芍药二两，桂枝二两（去皮），生姜二两（切），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）。上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗。

　太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩（qín）黄连汤主之。

葛根黄芩黄连汤方

葛根半斤，甘草二两（炙），黄芩三两，黄连三两。上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

　太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

麻黄汤方

麻黄三两（去节），桂技二两（去皮），甘草一两（炙），杏仁七十个（去皮尖）。上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜（chuò）粥，余如桂枝法将息。

　太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

　　太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。

小柴胡汤方

柴胡半斤， 黄芩、人参、 甘草（炙）、生姜各三两（切），大枣十二枚（擘），半夏半升（洗）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

　太阳中（zhòng）风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕（tì）肉瞤（rún），此为逆也。

大青龙汤方

麻黄六两（去节）， 桂枝二两（去皮）， 甘草二两（炙） ，杏仁四十枚（去皮尖） ，生姜三两（切） ，大枣十枚（擘） ，石膏如鸡子大（碎）。上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

　伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

　　伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎（yē），或小便不利，少（shào）腹满，或喘者，小青龙汤主之。

小青龙汤方

麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏加栝（guā）楼根三两。若微利，去麻黄，加荛（yáo）花如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄加附子一枚炮（páo）。若小便不利少腹满者，去麻黄加茯苓四两。若喘，去麻黄加杏仁半升去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

　伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

　　太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

　　太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏子汤主之。

桂枝加厚朴杏子汤方

桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，芍药三两，大枣十二枚（擘），厚朴（炙，去皮）二两，杏仁（去皮尖）五十枚。上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。覆取，微似汗。

　　太阳病，外证未解者，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。

　　太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

　　太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑（míng）。剧者必衄（nǜ），衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

　　太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。

　　二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫（fú）郁在表，当解之、熏之；若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。

　　脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

　　脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足，血少故也。

　　脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

　　脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

　　病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

　　病人藏（zàng）无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。

　　伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

　　伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄，宜桂枝汤。

　　伤寒发汗解半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤主之。

　　凡病若发汗、若吐、若下、若亡津液，阴阳自和者，必自愈。

　　大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。

　　下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。

　　下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

干姜附子汤方

干姜一两，附子一枚（生用，去皮，切八片）。上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

　发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方

桂枝（去皮）、人参各三两，甘草（炙）二两，大枣十二枚（擘），生姜、芍药各四两。上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。旧本曰：现用桂枝汤加芍药、生姜、人参。

　发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两（去节），杏仁五十个（去皮尖），甘草二两（炙） ，石膏半斤（碎，绵裹）。上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：黄耳杯。

　发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸（jì），欲得按者，桂枝甘草汤主之。

桂枝甘草汤方

桂枝四两（去皮）， 甘草二两（炙）。上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

　发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚（tún），茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤，甘草二两（炙），大枣十五枚（擘），桂枝四两（去皮）。上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法，取水二斗，置大盆内，以杓（sháo）扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

　发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。

厚朴（pò）生姜甘草半夏人参汤方

厚朴半斤（炙，去皮），生姜半斤（切），半夏半升（洗），甘草二两（炙），人参一两。上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

　伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术、甘草（炙）各二两。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

　发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

芍药甘草附子汤方

芍药、甘草（炙）各三两， 附子一枚（炮，去皮，破八片）。上三味，以水伍升，煮取一升五合，去滓，分温三服。（疑非仲景方）

　发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

茯苓四逆汤方

茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两（炙），干姜一两半。上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

　发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。

调胃承气汤方

芒硝半升，甘草二两（炙），大黄四两（去皮，清酒洗）。上三味，以水三升，煮二物至一升。去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

［译文］

　太阳病，项背部拘紧不柔和，俯仰不能自如，无汗畏风的，用葛根汤主治。

葛根汤方

葛根四两，麻黄三两去节，桂枝二两去皮，生姜三两切片，甘草二两蜜炙，芍药二两，大枣十二枚剖开。以上七味药，用水一斗，先加入麻黄、葛根煎煮，煮去水分二升，除去上面的白沫，再加入其它药物，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一升。服药后复盖衣被，取暖保温以助发汗，使之微微汗出。调养护理方法及禁忌同桂枝汤，其它汤剂煎服法都可以依照此方。

　太阳与阳明两经同时感受外邪而发病，症见发热、畏寒、头痛无汗等表证，又见腹泻的，用葛根汤主治。

　　太阳与阳明两经同时感受外邪而发病，症见发热、畏寒、头痛、无汗等表证，又见呕吐而不腹泻，用葛根加半夏汤主治。

葛根加半夏汤方

葛根四两，麻黄三两去节，甘草二两炙，芍药二两，桂枝二两去皮，生姜二两切片，半夏半升用水洗，大枣十二枚剖开。以上八味药，用水一斗，先加入麻黄、葛根煎煮，煮去二升水分，除去上面的白沫，再加入其它药物，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一升。服药后复盖衣被取暖保温，以获得微微汗出。

　　太阳病，证属桂枝汤证，本当用汗法，医生却反而用下法，导致腹泻不止，脉象急促、短促的，是表证尚未解除的表现，如果出现气喘、汗出等内热证的，用葛根黄芩黄连汤主治。

葛根黄芩黄连汤方

葛根半斤，甘草二两炙，黄芩三两，黄连三两。以上四味药，用水八升，先加入葛根煎煮，煮去二升水分，再加入其他药物，煎煮成二升，去掉药渣，分二次温服。

　　太阳病，头痛、发热、身体疼痛，腰痛，关节疼痛，怕风，无汗而气喘，脉浮紧的，属太阳伤寒证，用麻黄汤主治。

麻黄汤方

麻黄三两去节，桂枝二两去皮，甘草一两炙，杏仁七十个去掉皮尖。以上四味药，用水九升，先加入麻黄煎煮，煮去二升水分，除去上面的白沫，再加入其他药物，煎煮成二升半，去掉药渣，每次温服八合。服药后，复盖衣被，取暖保温，以获得微微汗出。药后不须喝热稀粥，其它调养护理方法均同桂枝汤。

　　太阳与阳明同时感受外邪而发病，出现气喘而胸部胀闷的，表明表邪郁闭较甚，病情偏重于表，不可攻下，宜用麻黄汤发汗解表。

　　太阳表证，已经过了十天，如果脉象由浮紧转浮细，总想睡眠的，是表证已经解除的征象；如果出现胸胁满闷疼痛的，是病转少阳，可用小柴胡汤治疗；如果仅见脉浮等表证的，是病仍在太阳，可用麻黄汤治疗。

小柴胡汤方

柴胡半斤，黄芩、人参、甘草炙、生姜各三两切片，大枣十二枚剖开，半夏半升用水洗。以上七味药，用水一斗二升，煎煮至六升，去掉药渣，取药液再煎煮至三升，每次温服一升，一日服三次。

　　太阳病感受风邪，脉象浮紧，发热，怕冷，身体疼痛，周身无汗，心中烦躁不安的，是太阳伤寒兼有郁热证，用大青龙汤主治。如果脉象微弱、汗出怕风的，属于表里俱虚证，不能服大青龙汤。如果误服，就会大汗亡阳，出现四肢冰冷，全身筋肉跳动，这就是误治的变证。

大青龙汤方

麻黄六两去节，桂枝二两去皮，甘草二两炙，杏仁四十枚去掉皮尖，生姜三两切片，大枣十枚剖开，石膏鸡蛋大一块打碎。以上七味药，用水九升，先加入麻黄煎煮，煮去二升水分，除去上面的白沫，再加入其它药物煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一升，以获得微微汗出。如果服药后汗出过多的，用米粉炒温外扑以止汗。如果服一遍药汗出的，可以停服第二、第三遍药，倘若继续服用，就会出汗太多，阳气外亡，导致阳虚，出现怕风、烦躁不安、不能睡眠等证。

　　外感风寒之邪，症见脉象浮缓，身体不疼痛，仅感沉重，偶有减轻，如果有发热、畏寒、无汗、烦躁等主证，而又无少阴阳衰阴盛征象的，可以用大青龙汤发汗解表兼以清里。

　　外感病，太阳表证未解，而又水饮停聚，出现发热，怕冷，咳嗽，干呕，或见口渴，或见腹泻，或见咽喉梗塞不畅，或见小便不通畅、小腹部胀满，或见气喘的，用小青龙汤主治。

小青龙汤方

麻黄去节、芍药、细辛、干姜、甘草炙、桂枝各三两去皮，五味子半升，半夏半升用水洗。以上八味药，用水一斗，先加入麻黄煎煮，煮去二升水分，除去上面的白沫，再加入其它药物，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一升。如果口渴的，去半夏，加括蒌根三两；如果轻微腹泻的，去麻黄，加荛花如鸡蛋大一团，炒成红色；如果咽喉有梗塞不畅感觉的，去麻黄，加炮附子一枚；如果小便不通畅，小腹部胀满的，去麻黄加茯苓四两；如果气喘的，去麻黄加杏仁半升，去掉其皮尖。但是荛花不能治腹泻，麻黄主治气喘，而以上加减法正好与此相反，因此，怀疑不是仲景的原意。

　　外感病，表证未解，水饮停聚，症见咳嗽、气喘、发热、畏寒、口不渴的，可用小青龙汤主治。如果服小青龙汤后口渴的，是外寒得去，内饮得化，病情将要解除的征象。

　　太阳病，表证没有解除，发热、畏寒、头痛等症仍在，而见脉浮弱的，应当用解肌发汗法治疗，适宜用桂枝汤。

　　太阳表证，误用攻下法，表证未除，而又出现轻度气喘的，这是由于表邪郁闭、内迫于肺的缘故，用桂枝加厚朴杏子汤主治。

桂枝加厚朴杏子汤方

桂枝三两去皮，甘草二两炙，生姜三两切片，芍药三两，大枣十二枚剖开，厚朴二两炙去皮，杏仁五十枚去皮尖。以上七味药，加水七升，用小火煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一升。服药后复盖衣被取暖保温，以获得微微汗出。

　太阳病，表证没有解除的，不可使用攻下法。如果使用攻下法，就违背了治疗规律，属于误治。如果要解除表邪，适宜用桂枝汤治疗。

　　太阳病，先使用发汗法而表证不解，却反而用泻下的治法，如果下后脉象仍浮的，是疾病还没有痊愈。这是因为，脉浮主病在表，应用汗法以解表散邪，却反而用泻下法治疗，所以不能治愈。现在虽经误下，但脉象仍浮，所以可以推断邪未内陷，其病仍在表，应当解表才能治愈，适宜用桂枝汤治疗。

　　太阳病，脉象浮紧，无汗、发热，身体疼痛，病情迁延八九天而不除，表证症候仍然存在的，仍应当用发汗法治疗，可用麻黄汤主治。服了麻黄汤以后，病人病情已稍微减轻，出现心中烦躁、闭目懒睁的症状，严重的会出现鼻衄，衄血后，邪气得以外泄，其病才能解除。之所以出现这种情况，是因为邪气郁滞太甚的缘故。

　　太阳表证，脉象浮紧，发热，不出汗，如果自行出现衄血的，邪气因衄血而外泄，疾病就可痊愈。

　　太阳与阳明并病，是在太阳病初起的时候，因发汗太轻，汗出不透彻，邪未尽解，内迫于里，邪气由太阳转属阳明，于是出现微微汗出，不怕冷的症状。如果二阳并病而太阳表证未解的，不能同发汗法治疗，误用攻下，就会引起变证，这种情况可以用轻微发汗法治疗。如果病人出现满面通红的，这是邪气郁滞在肌表，应当用发汗法及熏蒸法治疗。如果太阳病发汗太轻，汗出不透，本应当汗出却不能汗出，邪热郁滞而不能外泄，病人就会出现烦躁不安，短气，全身难受，不可名状，不知痛处，一时腹中疼痛，一时四肢疼痛，触按不到确切疼痛的部位，这都是汗出不透彻、邪气郁滞所致，应当再行发汗，汗解邪散，就可以治愈。怎么知道是汗出不透彻导致的呢是因为病人脉象涩，为邪气郁滞在表之象，所以知道是汗出不透彻导致的。

　　脉象浮数，为病在表，照理应当用发汗法治疗，汗解邪散，则疾病自可痊愈。如果反而用泻下法治疗，误下损伤在里的阳气，出现身体沉重、心慌的，不能再用发汗法治疗。此时，应扶正补虚，使正气充实，津液自和，就能自然汗出而病愈。之所以这样，是因为病人尺部脉象微细，这是里虚的征象，所以必须通过治疗，待表里正气充盛，津液自和，便能自然汗出而病愈。

　　脉象浮紧的，是太阳伤寒证的脉象，照理应当出现身体疼痛等太阳伤寒见证，宜用发汗法来解表祛邪。如果尺部脉迟的，则不能发汗。为什么呢因为迟脉主营气不足、阴血虚少，发汗会更伤营血，引起变证。

　　脉象浮的，主病在表，可用发汗法治疗，如见发热、畏寒、身疼痛，无汗等太阳伤寒见证的，适宜用麻黄汤。

　　脉象浮而数的，主病在表，可用发汗法治疗，如见发热、畏寒、头身疼痛、无汗等太阳伤寒见证的，适宜用麻黄汤。

　　病人经常自汗出，这是卫气不能外固，营阴不能内守，以致营卫失调的缘故。因为营行于脉中，卫行于脉外，卫主卫外，营主营养内守，营卫相互协调方能健康无病。因此，必须使用发汗的方法，使不相协调的营卫重趋调和，则病可痊愈，适宜用桂枝汤。

　　病人内脏没有其他的疾病，时而发热，自汗出而不能痊愈的，这是卫气不和，不能卫外为固的缘故。可在病人发热汗出之前，用桂枝汤发汗，使营卫重趋调和，则病可愈。

　　太阳伤寒证，脉象浮紧，未使用发汗法治疗，而出现衄血，衄血后表证仍未解的，可以用麻黄汤主治。

　　外感病，不解大便六七天，头痛发热，如果小便黄赤的，是阳明里热结实，可用承气汤泄其在里的实热；如果小便清白的，是内无邪热，病不在里，仍然在表，应当用发汗法治疗，可用桂枝汤。如果头痛发热等症持续不解，表示表邪郁滞较甚，可能会出现衄血症。

　　太阳伤寒证，使用了发汗法后，病症已经解除。过了半天，病人又出现发热，脉象浮数等表证的，可以再发汗，适合用桂枝汤。

　　凡是疾病，用发汗法，或涌吐法，或泻下法治疗，而致耗血、伤津液的，如果阴阳能够自趋调和的，就一定能够痊愈。

　　用峻泻药攻下后，又再发汗，出现小便短少的，这是误汗下后损伤津液的缘故，不能用通利小便的方法治疗。待其津液恢复而小便通畅，就一定会自然痊愈。

　　泻下之后，又行发汗，出现畏寒战栗、脉象微细的，这是误下复汗，导致阴阳俱虚的缘故。

　　误用泻下之后，又误发其汗，致肾阳虚弱，病人出现白天烦躁、不能安静睡眠，夜晚精神萎靡昏昏欲睡而不烦躁，不作呕，无口渴，没有表证，脉象沉微，身有微热的，用干姜附子汤主治。

干姜附子汤方

干姜一两，附子一枚用生的去皮切成八片。以上二味药，用水三升，煎煮成一升，去掉药渣，一次服下。

　　发汗以后，出现身体疼痛、脉象沉迟的，是发汗太过，营气损伤，用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主治。

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方

桂枝三两去皮，芍药四两，甘草二两炙，人参三两，大枣十二枚剖开，生姜四两。以上六味药，用水一斗二升，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一升。旧本说：现用桂枝汤加芍药、生姜、人参。

　发汗以后，出现汗出、气喘，而畏寒，头痛等表症已无的，为热邪壅肺所致，不能再用桂枝汤，可以用麻黄杏仁甘草石膏汤治疗。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两去节，杏仁五十个去皮尖，甘草二两炙，石膏半斤打碎用布包。以上四味药，用水七升，先加入麻黄煎煮，煮去二升水分，除去上面的白沫，再加入其它各药，煎煮成二升，去掉药渣，每次温服一升。旧本说：服一黄耳杯(古代饮具，容量一升)。

　　发汗太甚，汗出太多，致心阳虚弱，病人出现双手交叉复盖心胸部位，心慌不宁，须用手按捺方感舒适的，用桂枝甘草汤主治。

桂枝甘草汤方

桂枝四两去皮，甘草二两炙。以上二味药，用水三升，煎煮成一升，去掉药渣，一次服下。

　　发了汗以后，病人出现脐下跳动不宁，好象奔豚将要发作的征象，用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤，桂枝四两去皮，甘草二两炙，大枣十五枚剖开。以上四味药，用甘澜水一斗，先加入茯苓煎煮，煮去二升水分，再加入其它药物，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一次，一日服三次。制作甘澜水的方法：用水二斗，倒入大盆内，用灼扬盆内的水，直至水面上出现无数水珠，即可取来使用。

　　发了汗以后，致脾虚气滞，出现腹部胀满的，用厚朴生姜半夏甘草人参汤主治。

厚朴生姜半夏甘草人参汤方

厚朴半斤炙去皮，生姜半斤切片，半夏半升用水洗，甘草二两炙，人参一两。以上五味药，用水一斗，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一升，一日服三次。

　　外感病，经过涌吐，或泻下以后，出现胃脘部胀满不适，气逆上冲胸膈，起立时就感头昏目眩，脉象沉紧的，用茯苓桂枝白术甘草汤主治。如果误用发汗法治疗，就会耗伤经脉之气，出现身体振颤摇晃、站立不稳的变证。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两，桂枝三两去皮，白术、甘草各二两炙。以上四味药，用水六升，煎煮成三升，去掉药渣，分三次温服。

　　使用发汗法，病还没有解除，反而出现畏寒、脉沉微细等症状，这是正气不足、阴阳两虚的缘故，用芍药甘草附子汤主治。

芍药甘草附子汤方

芍药、甘草各三两炙，附子一枚炮去皮破成八片。以上三味药，用水五升，煎煮成一升五合，去掉药渣，分三次温服。

　　经用发汗，或泻下以后，病仍然不解除，出现烦躁不安、恶寒、肢冷、腹泻、脉沉微细等见症的，用茯苓四逆汤主治。

茯苓四逆汤方

茯苓四两，人参一两，附子一枚用生的去皮破成八片，甘草二两炙，干姜一两半。以上五味药，用水五升，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服七合，每日服二次。

　　发汗以后，怕冷的，这是正气虚弱的缘故；不怕冷，只有发热等症状的，是邪气盛实的表现，应当泻实和胃，可给予调胃承气汤治疗。

调胃承气汤方

芒硝半升，甘草二两炙，大黄四两去皮用陈米酒洗。以上三味药，用水三升，先加入大黄、甘草煮成一升，去掉药渣，然后加入芒硝，再煮一二滚即成，一次服下。

干姜附子汤

原文：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。《伤寒论》（61）

原方：干姜一两  附子一枚，生用，去皮，切八片  上二味，以水三升，煮取 一升，去滓，顿服。

四逆汤

原文：1．伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。《伤寒论》（29）

2．伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。《伤寒论》（91）

3．病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。《伤寒论》（92）

4．脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。《伤寒论》（225）

5．自利不渴，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。《伤寒论》（277）

6．少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。《伤寒论》（323）

7．少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。《伤寒论》（324）

8．大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。《伤寒论》（353）

9．大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。《伤寒论》（354）

10．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。《伤寒论》（372）《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》

11．呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。《伤寒论》（377）

12．吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。《伤寒论》（388）

13．既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。《伤寒论》（389）

14．呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》

原方：

伤寒论：甘草二两，炙  干姜一两半  附子一枚，生用，去皮，破八片  上三味，以水三升，煮取 一升二合，去渣，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

金匮要略：附子一枚（生用） 干姜一两半 甘草二两（炙）  右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

注：

东子：四逆即手脚冰冷，甚者头部冰冷。厥逆而恶寒为主证，发热、下利为或然症。

夜雨寄北：下利清谷不止。下利清谷就是泄泻时所泻之物清稀，并杂有不消化食物。

清谷就是排泄的大便中都是未消化的食物，就是我们说的吃什么拉什么，排的都是完谷，而不是正常大便。

不止，不停的意思。一直排的大便都是没消化的食物或者一直拉大便，腹泻不停止，而且拉的都是没消化的食物。

四逆加人参汤

原文：恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。《伤寒论》（385）

原方：甘草二两，炙  附子一枚，生，去皮，破八片  干姜一两半  人参一两  上四味，以水三升，煮取 一升二合，去滓，分温再服。

注：

东子：本应下利，利止无可下，是亡津液，谓之亡血。亡血加人参也，可知后世谓当归川芎为补血药乃谬论也。

茯苓四逆汤

原文：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。《伤寒论》（69）

原方：茯苓四两  人参一两  附子一枚，生用，去皮，破八片  甘草二两，炙  干姜一两半  上五味，以水五升，煮取 三升，去滓，温服七合，日二服。

医案：

龙志勇：患儿，男，22个月，营养一般。2016年12月15日初诊。从小体质偏弱，经常感冒，往往到医院吊水及服用退烧药治疗一周或半月余始愈，唯留时时咳喘，久久不愈。此次随妈妈至深圳游玩，不慎受寒，咳喘又复发，伴有发热。在某药店开处中药麻杏石甘汤加味（其中麻黄10克，有紫草、青黛），并处中成药“小儿至宝丸”予服。连服12天。服完后第二天，即出现发高热，唇口绯红，面红，无汗，微咳，无恶寒及鼻塞。急忙电话、微信求诊于我。起初，未及细问，先后开方麻黄连翘赤小豆汤、甘露消毒丹、麻黄升麻汤，历时4天而未有效果，始终发高热38~395℃，高热时妈妈给予布洛芬混悬液可汗出热退。第五天，又复热起38℃多，伴无汗，烦躁，少眠而吵闹，易惊，精神稍差，口唇绯红，舌尖及上下嘴唇溃疡，不渴，不喜饮，手足冷，舌苔白腻多涎，纳差，大便每天一次，小便偏少。突然醒悟，此患儿高热、面红、口腔溃疡当为虚阳浮越，小便不利、舌苔白腻乃水湿内郁。烦躁是茯苓四逆汤证的主证。遂处方：茯苓四逆汤、潜阳丹加味。茯苓30（剪碎），红参片10（剪碎），制附片10，甘草15，干姜10（剪碎），砂仁6（剪碎），白豆蔻6（剪碎），黄柏3。×1付，水煎熬。从下午始急煎上药45分钟后，取汁频频喂服。至晚上18点多，活动后有微微汗出，测体温377℃，精神好转，已不烦躁，口腔溃疡渐敛，想吃东西了。几经周折，终于峰回路转。第六天，再服上原方1付。到晚上测体温已371℃。口腔溃疡好转明显。面已不红。大小便畅。其后再服用原方1付巩固而愈。思考：之所以突然发高热、唇绯红，现在想来应是先前长时间（12天）服用麻杏石甘汤加味、“小儿至宝丸”，治疗咳喘之故。方中有炙麻黄10克量，连服12天，更有紫草、青黛、至宝丸等寒凉之药，寒凉之极甚，可想而知。小儿乃稚嫩之体，长时间服用麻黄剂以致阳气虚耗，加之寒凉之品的摧残，稚嫩之阳，焉有不虚！此高热实乃浮阳外越之危证！其后特意问小孩母亲，回忆起一开始高烧时没有流清涕、打喷嚏之症。如真是感寒当有此二症，还应有恶寒怕冷之症才是。浮阳外越之证是没有流清涕及喷嚏的。另，可惜的是，限于网诊形式，未能查得脉象。如果起病之初就能切得脉象，可能就不会历经如此磨难。感寒引起高热的脉象当是浮紧数，还应有渴喜冷饮之症当是。而浮阳外越之高热，脉象当是虚浮数，重按而减或弱。初接诊时，未能详加问诊，又予麻黄之剂连服4天。幸好及时醒悟，加之小儿服药亦未尽剂，转予茯苓四逆汤合潜阳丹加味，终于浮阳得潜，挽大厦于将倾。其中凶险，想来后怕！

通脉四逆汤

原文：1、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。《伤寒论》（317）

2、下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》

原方：

伤寒论：甘草二两，炙  附子大者一枚，生用，去皮，破八片  干姜三两，强人可四两  上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

金匮要略：附子大者一枚（生用） 干姜三两（强人可四两） 甘草二两（炙）

右三味，以水三升，煮取一斤二合，去滓，分温再服。

医案：

润土：杨某，男，一岁两个月。早产儿。患病后屡用西药效差。于是经常到我处用中药治疗感到效果满意。去年夏初此儿又患病，来时上午8时左右。上吐下泻、发热无汗 、面红耳赤、哭闹、舌质红苔薄。查体温385。据以前用药经验不加思索处以葛根汤。下午1430患儿又来复诊，其母诉服药已两次诸症依然，发热更高自喂退热药也不起作用也不汗出。双目似闭非闭、时断时续低声哭叫。怎么哄也不行。查体温395。于是细问渴欲饮水否。其母说见其口干喂水却不饮。问小便如何，说小便色白不黄。又问大便如何，说大便或灰暗或绿。又摸其手足。手温足凉。接着又观察患儿神色。沉思良久。心想这不正是内寒外热的通脉四逆汤证。于是果断处以通脉四逆汤。处方：附子2克 干姜3克 生甘草4克。嘱煎半小时，分三服。第一服放凉后加童便5毫升服用。若第一服不吐。第二服可温服。每服间隔3小时。若有情况及时复诊。自患儿走后我的心就悬了起来。我想诸位同行都有同感。第二天患儿终于又来了。见患儿嬉笑如常，我悬着的心终于放下来了。问其母服药后情况。说尊我所嘱一服后哭叫渐止、继而入睡。4小时后方醒。此时体温渐降、面耳红赤渐退。继续喂二服。当晚12时喂三服。随后诸症消退。早上起来知饥索食、大便颜色已转黄。此次来是问还继续开药否。嘱把余药服完无不适停药，但要注意饮食。其母说此次发病就是乱食寒凉所致。在此之前也曾治疗几例少阴发热吐泻患儿。所以此次才敢果断应用通脉四逆汤。个中的战战兢兢只有过来人深知！

《范中林六经辨证医案选》：黄××，男，11岁。原四川成都市学生。

病史1948年秋，初感全身不适，以后病情逐渐加重，神志昏迷，高热至40。c以上，腹泻。当时正值肠伤寒流行季节，原四川省立医院确诊为“正伤寒”，某专家认为，病已发展至极期，全身性中毒过重，已属不治之症。后由中医会诊，曾以大量犀角。羚羊角、紫雪丹等抢救。患儿虽高热退，腹泻止，而病势却更加沉重，四肢冰冷，脉欲绝，终至垂危。最后来诊，按少阴证下利虚脱论治，初诊机转，数诊痊愈。

初诊患儿连日来昏迷踡卧，面色灰白乌暗，形体枯瘦。脉伏微细欲绝，唯以细灯草试双鼻孔，尚有丝微气息。四肢厥逆，手冷过肘，足冷过膝，甚至通体肢肤厥冷。此为病邪已由阳入阴，发展为少阴阴寒极盛，阳气倾刻欲脱之险恶阶段。急用驱阴回阳，和中固脱之法，以大剂通脉四逆汤一剂灌服急救。处方      川附片120克(久煎)　干姜120克　炙甘草60克

二诊上方，连夜频频灌服，至翌日凌晨，患儿家长慌忙赶来连声说：“坏了坏了，服药后鼻中出血了!”范老立即回答：“好了好了，小儿有救了!”遂再诊。患儿外形、病状虽与昨日相似，但呼吸已稍见接续、均匀，初露回生之兆。宜继守原法，以通脉四逆倍加用量再服。处方      川附片500克　干姜500克　炙甘草250克

先以肥母鸡一只熬汤，另以鸡汤煎附片一个半小时，再入姜、草。服药后约两小时，患儿忽从鼻中流出紫黑色凝血两条，约三寸长，口中亦吐出若干血块。这时缓缓睁开双眼，神志开始清醒，并开口说：“我要吃白糕!”全家顿时破涕为笑，皆大欢喜。遂遵原方，再进四剂。

三诊患儿神志已完全清醒，语言自如，每日可进少量鸡汤等流质。面色青暗。舌质淡白，乌暗，无苔。上肢可活动，开始端碗进食，下肢僵硬，不能屈伸，四肢仍厥冷。病已开始好转，阳气渐复；但阴寒凝聚已深，尤以下肢为甚。原方稍加大曲酒为引，再服。上方又服一剂后，次日下肢即可慢慢屈伸。再服两剂，能下床缓步而行。服至十三剂，逐渐康复。

患者于1978年12月26日来函说：“三十年前，范老治好我的病以后，我于1953年参军，在部队还立了两次三等功，现在机械配件厂当钳工，身体一直很好。”

白通汤

原文：少阴病，下利，白通汤主之。《伤寒论》（314）

原方：葱白四茎  干姜一两  附子一枚，生，去皮，破八片  右三味，以水三升，煮取 一升，去滓，分温再服。

白通加猪胆汁汤

原文：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。（315）

原方：葱白四茎，干姜一两，附子一枚 生用 去皮 破八片，人尿五合，猪胆汁一合。

注：

察哈尔：在《伤寒论》中，有加猪胆汁的方子。

白通加猪胆汁汤，其实是正虚极邪盛极之时的表现，以白通汤回阳，以猪胆汁清热开窍。通脉四逆加猪胆汁汤与此类似。里面加人尿，与现代补充糖盐水类似，古代没有此法，只能用接近人体体液的人尿来解决这个问题。

关于猪胆汁，与由胆汁凝结而成的牛黄类似，与熊胆，羊胆汁，鸡胆汁，人胆汁作用类似。

它们都具有清热解毒，开窍醒神等作用。影响人体的途径与肥甘厚腻影响人体途径正好相反。胆汁在人体正是消化肉类的作用，肉类积滞多了，所以人体会产生上火的症状，所谓火毒即是。用这一类动物的胆汁或是胆汁的产品，则可以补充人类由于过食肉类导致胆汁相对不足产生的火热症状。

引伸而去，人类由于饮食结构改变而产生的病症可以借助动物类胆汁来治疗，比如高脂血症，脂肪肝，冠心病等等。

在产品上，如鸡胆汁分散片，熊胆粉，牛黄，马宝（胃肠中的结石），羊胆等等。

但是，出于保护动物的需要，少食肉类是很好的办法，少吃肉自然也就少了上火的症状，也就少用了动物胆汁这一类的药材，何苦吃了美味再吃苦味的胆汁来吃回去呢。

医案：沙丘沙：患者，女，48岁，本村农民。有咳喘病史30年，明显桶状胸，体瘦，于1991年春出现心衰，气喘加重，下肢浮肿，曾先后两次去广宗县医院住院治疗，病情缓解回家。于1991年5月14日，病情加重，端坐喘息，烦燥异常，数日饮食不进，双下肢浮肿，四肢冰冷，诊脉两手均无。家属也知病危，已着手治办殓衣。据证投以白通加猪胆汁汤：熟附子500 干姜300 葱白四根 加水600毫升，煎取200毫升，兑入童便200毫升，猪胆汁50毫升，分数次于一日内服完。一剂，烦燥稍减，两剂，脉博已能摸着。三剂，恢复如常人，回忆近几天之事，全然无知，如大梦初醒。以《外台》茯苓饮合当归四逆汤调理，存活半年。

讨论：在《伤寒论》，白通加猪胆汁汤的烦燥、厥逆、无脉是由于下利引起，本案的烦燥、厥逆、无脉是因肺心病，数日不进食所致。病因虽异，现证相同，故可用同一方剂治疗。可知经方实践，所关心的是特异的脉、证拘泥病因，也不必过多的病机分析，理论推演。另外，原方中用的是生附子，现生附子同家规定不准使用，我此方用的是制附子，故适当增加用量，以保证疗效。

当时是死马当活马医，加上我的查体的技术也不怎么样，就没进行心脏听诊，没测血压。按当时的情况，估计血压也测不到。已四五天未进食水，几乎没有小便。我只记录当时的实况，虽显的四诊不全，更能突出重点。

一、立论依据

《伤寒论》理法方药一脉贯通，除对外感病外，尤其于疑难杂证的辨治具有重要指导价值。其六经辨证反映了外感病发生、发展、变化与转归，由于外感与内伤常兼夹，且经络与脏腑相连，六经辨证体系是融经络、脏腑、阴阳、邪正、气化、疾病发展阶段、治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系，是所有辨证体系的基础，“六经诠杂病”，因而疑难杂病均可按六经辨证进行诊治。由于经络内属脏腑，外连皮毛、肌肉、筋膜，是气血、津液、水火、阴阳运行之通道，同时将人体自身、人与外界有机地融为一体，故六经辨证体系在中医辨证层面具有良好的概括性和广泛的适用性。如糖尿病是一种以血糖增高为主要特征的内分泌代谢性疾病，其急、慢性并发症可涉及人体全方位、多脏器，因而是一种全身性疾病，临床上可通释“六经”传变规律和演绎相关汤证，其优势在于：

1．糖尿病进程演变与六经病转归息息相关，糖尿病由初发至中期而晚期，与六经病之由表入里，由轻转重，由腑传脏，由实及虚，由热化转寒之动态发展、转归具有良好一致性；

2．六经病变证，往往表里相兼、寒热错杂、虚实夹杂，更能体现糖尿病及合并症多样、复杂的病症特点；

3．糖尿病病变部位涉及面广，损及多器官、多层面，作为全身性疾病，与六经辨证体系的整体、综合特点具有良好的适应性；

4．《伤寒论》中八法之运用，尤其仲景创立的寒温并用，攻补兼施，表里同治之大法，经方加减及合用之灵活性为糖尿病及合并症辨治带来巨大的运用空间，是其他辨证体系所不能比拟的。

二、运用思路

1．从六经辨证切入

六经与脏腑相关，按照经络与脏腑病位归类方法，六经汤证辨证在糖尿病辨治的运用，大体言，糖尿病合并皮肤、肺部或尿路感染，或并发周围神经病变者，病在表、在皮毛，可归属于太阳病；三消症明显，多饮多食多尿、体重下降，或合并肠道感染者，病在肌肉、在胃肠，可归属于阳明病；合并抑郁症、或脂肪肝、肝脏疾病者，病在经脉、在肝胆，依据病情轻重，部分可归属于少阳病部分；部分归属于厥阴病；合并胃肠植物神经损伤者，证实者，可归属于阳明病，证虚者可归属太阴病；合并心肾损伤者可归属于少阴病。具体如下：

太阳病

外感病之急性阶段，病在皮毛、在表、在肺者，糖尿病合并上呼吸道感染，或老慢支肺气肿合并感染者，或合并周围神经病变之轻者。“其在表者，汗之可也。”根据病情寒热虚实之不同，其辨证有：伤寒表实之麻黄汤证，中风表虚之桂枝汤证，表郁轻证之桂麻各半汤证、桂二麻一汤证，外寒内热之大青龙汤证、桂枝二越婢一汤证，外寒内饮之小青龙汤证，太阴兼太阳之桂枝人参汤证，太阳少阳合病之柴胡桂枝汤证，太阳与少阴两感之麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证，合并尿路感染之五苓散证。

阳明病

合并外感病之极期阶段，病在肌肉、胃肠，合并胃肠植物神经病变之实者。如多饮多食，形瘦乏力之白虎加人参汤证、竹叶石膏汤证，大便燥结之承气汤证、麻子仁丸证、或瘀热燥结之桃核承气汤证，下焦湿热，小便不利之猪苓汤证，心烦抑郁之栀子豉汤证，大肠湿热下利之葛根芩连汤证，合并肝损害有湿热见证之茵陈栀子汤证、栀子柏皮汤证、麻黄连轺赤小豆汤证，胃热痞满之大黄黄连泻心汤证。

少阳病

合并外感病之亚急性阶段，或病在肝胆，或合并抑郁症者。合并胆道感染之小柴胡汤证，抑郁兼大便秘结之大柴胡汤证，大便稀溏之柴胡桂枝干姜汤证，抑郁重之柴胡加龙牡汤证，兼大肠湿热下利之黄芩汤证。

太阴病

合并外感病之后期阶段，或病在脾胃，合并胃肠植物神经病变之虚者。如中阳不足，寒湿内盛之理中汤证，气虚气滞腹胀之厚朴生姜半夏甘草人参汤证，脾虚水停之苓桂术甘汤证，气血虚弱之小建中汤证，兼腹痛之桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证，兼寒湿发黄之茵陈五苓散证，茵陈术附汤证。

少阴病

糖尿病中后期、或危重期，病在心、肾，常合并心、肾功能不全，或合并中风后遗症。如心阳虚之桂枝甘草汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、桂枝加桂汤证，肾阳虚之茯苓四逆汤证、附子干姜汤证、四逆汤证、真武汤证，合并抑郁、失眠、眼底出血之黄连阿胶汤证，合并尿路或肠道感染之猪苓汤证。

厥阴病

糖尿病合并抑郁证，或合并肝病，或合并周围神经病变，或有更年期综合征者。如肝胃气滞之四逆散证，寒热错杂之乌梅丸证、麻黄升麻汤证、干姜黄芩黄连人参汤证，血虚寒凝之当归四逆汤证，厥阴肝寒之吴茱萸汤证，阴虚经脉失养之芍药甘草汤证，阴阳俱虚之芍药甘草附子汤证，厥阴热证下利之白头翁汤证。

此外，以痞满为主脾胃失调之“三泻心汤证”、外寒内热之附子泻心汤证。以腹痛为主上热下寒之黄连汤证，以下焦蓄血为主的抵当汤证，以胃痛为主痰热内阻之小陷胸汤证，以悬饮为主的十枣汤证，水热互结之大陷胸汤证、大陷胸丸证等，诸多方证尚难以脏腑定位，但以法归类，在糖尿病诊疗中均具有指导作用。

2．从糖尿病切入

（1）糖尿病全程辨治

目前有关糖尿病中医辨证不囿古代“三消之说”，而从临床实际出发，依据地域、就诊人群体质及学术师承、经验积累之不同，形成了不同流派或学说。如：主白虎加人参汤之“阴虚燥热说”，主葛根黄芩黄连汤之“湿热说”，主桃核承气汤之“瘀热说”，主茯苓四逆汤之“阳虚说”，主四逆散之“肝郁说”等。其学说以一为主，或二三组合，同时结合临床辨证。虽各执一端，但无一不以《伤寒论》方证为立足点，并获得良好疗效，实为糖尿病中医临床辨治一大特色。

一般言，糖尿病初发期，往往多由体检发现，患者尚无特殊不适，偶尔问及，方感觉体重下降，或口渴多饮。患者体质较实，年纪较轻，病在胃、肠、胆、膀胱之腑；中期，患糖尿病五年以上，或初次发现血糖高，但症状已存在多年，或由于慢性并发症，检查时方发现血糖高。病由腑传脏，多虚实挟杂；后期，病程多在十年以上，往往出现多脏器功能衰竭，如脑溢血、心肌梗塞、心衰、肾衰、失明、截肢等，病重在肝肾心脾肺之脏，以虚为主，或虚中挟实。

（2）并发症阶段辨治

① 大血管病变

冠心病 从证候言，以心悸、胸闷、甚或气促为主；从病机言，主心阴阳虚损，邪气上扰。心阳虚有桂甘系列，如桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤；脾虚有苓桂系列，如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、苓桂甘姜汤；肾阳虚有姜附系列，如真武汤、茯苓四逆汤、白通汤、通脉四逆汤；心阴阳两虚之炙甘草汤；气血不足，邪气内扰之小建中汤；心阳受损，兼表邪未尽之桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤；气机郁滞之四逆散；热扰心膈之栀子豉汤。

脑中风后遗症 从病机言瘀热互结有桃核承气汤、抵当汤；从病证言，主眩晕者，脾虚水停有苓桂术甘汤，肾虚水泛有真武汤，肝郁气滞有小柴胡汤、柴胡加龙牡汤；痰热内阻有小陷胸汤。

糖尿病足 以下肢疼痛、麻木、拘挛为主，血虚寒凝有当归四逆汤，阳虚寒盛有真武汤、附子汤，阴阳两虚有茯苓四逆汤、芍药甘草附子汤，肝阴不足有芍药甘草汤。

② 微血管病变

肾病 从病证言，以全身浮肿、小便减少为主，病机责之于脾肾阳虚，不能制水。肾虚水泛之真武汤，脾虚水停之苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤，兼外感有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。

眼底病变 从病机言，兼水肿者有苓桂术甘汤、真武汤、五苓散；兼出血者有黄连阿胶汤。从病证言，气郁有小柴胡汤、四逆散，瘀热有桃核承气汤。

心肌病变 临床表现为心悸，甚或气促、水肿，可参考冠心病心阳虚或兼水饮相关方证辨析。

③ 小血管病变

周围神经病变 表现为以肢体疼痛、麻木、或灼热感。血虚寒凝者有当归四逆汤，气津不足者有桂枝新加汤，阳虚寒凝有附子汤、四逆汤，肝郁气滞有小柴胡汤、四逆散。

内脏植物神经病变 合并胃轻瘫，表现为胃脘痞满者，寒热错杂有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，胃热为主有大黄黄连泻心汤、兼肾阳不足者有附子泻心汤，气虚气滞有厚朴生姜半夏甘草人参汤，脾虚兼痰湿者有旋覆代赭汤，脾虚水停有苓桂术甘汤，胃虚停水有苓桂甘姜汤；合并神经源膀胱，表现为小便不利，偏寒有五苓散、真武汤，偏热有猪苓汤，气郁有小柴胡汤、四逆散；合并心脏植物神经损伤，表现为心悸者，多气阴不足或阴阳两虚，兼夹肝郁，即炙甘草汤与四逆散合方运用。

④ 脂肪肝

从病机言，多为肝气郁滞，兼夹痰热或痰浊。如四逆散证、小柴胡汤证合并苓桂术甘汤证，或小陷胸汤证之类。

⑤ 感染

合并肺部感染咳喘，热者有麻杏甘石汤，寒者有小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤，湿热者有葛根芩连汤；合并上呼吸道感染发热者，辛温解表有麻黄汤、桂枝汤、桂麻各半汤；合并肠道感染下利，寒者有葛根汤、桂枝加葛根汤，热者有黄芩汤、葛根芩连汤、白头翁汤，虚寒有理中汤、真武汤、四逆汤之类，阴虚水热互结有猪苓汤；尿路感染，小便不利，寒者有五苓散，热者有猪苓汤，气郁者有四逆散、小柴胡汤。

（3）常见证候辨治

① 抑郁 “木郁达之”，临床疏肝，潜镇为之常法。然疏泄太过则耗气，镇逆日久则损阳。治宜扶正祛邪为本，贵在通补，即补而不滞，行而不散，其扶正与祛邪之多寡在于守病情之进退。临床常以解郁行滞之四逆散、或小柴胡汤为基础方，多与补气、温阳、养肝，滋肾诸法合用。

② 失眠 根据失眠产生的原因不同，审证求因，审因论治。如郁热者有栀子豉汤，气郁者有柴胡加龙牡汤，胃气不和有旋覆代赭汤，痰热者有小陷胸汤，阴虚水热互结有猪苓汤，肾阴不足、心火独亢者有黄连阿胶汤，心阳虚有桂甘龙牡汤，肾阳虚有干姜附子汤、茯苓四逆汤，营卫不和用桂枝汤。③ 饥饿 胃热者用白虎加人参汤，胃寒者吴茱萸加生姜汤。

④ 关节痛 “风寒湿三气杂至，合而为痹”，病邪经皮毛而入，次之肌肉、次之筋骨，次之脏腑。在痹证急性发作或加重期，以祛邪为要，尤宜从表散邪。如《伤寒论》之麻黄汤、桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤、柴胡桂枝汤等，均是治痹之有效方。阳虚寒湿凝结有附子汤，血虚寒凝有当归四逆汤，热盛有白虎加桂枝汤。

3． 从临床特点切入

由于在糖尿病进程中常并发或伴发多种疾病，甚至部分患者临床上西医诊断多达10种病以上。多脏器损害，内外相联，同时糖尿病属于心身疾病，与环境、不良生活习惯密切相关，因而临床极具复杂性与多样性。从中医言，证型常呈现寒热错杂、虚实夹杂，表里相兼。而《伤寒论》六经辨证体系为此树立了典范。如表里双解，攻补兼施，寒热同调之法之方，比比皆是，尤其诸方合用进一步拓展了临床运用空间。结合临床实际，应注意以下问题：

（1）突出一个“全”字

即在诊断与治疗上注重整体性原则，糖尿病治疗不止是降糖问题，而应从代谢综合征，胰岛素抵抗，各种急、慢性并发症，全身多脏器损伤，神经内分泌免疫等诸多问题，进行全局全程通盘考虑，方不致顾此失彼，处于被动窘地。

（2）抓住二条主线

一是指标-降糖、防治血管并发症

降糖是糖尿病基础治疗，其血糖变化是患者最为关注的硬道理、硬指标。然而从长远看，心脑血管慢性并发症是糖尿病致残、致死根本原因，直接影响患者生存预后，因而降糖与防治血管并发症同等重要，并贯穿于治疗始终。

二是症状-改善临床症状，提高生活质量

除糖尿病及并发症本身给患者带来痛苦外，长期服药及药物的不良反应、毒副作用，以及随着年龄增长，体质衰退所伴随的老年退行性病变夹杂其中，严重影响了患者生活质量。减轻或消除临床症状，改善生存质量至关重要。中医药以其整体辨证，个体化治疗，药物天然，多靶点调节，尤其重视培补正气、改善体质等优势，显示出长远而持久的疗效。

（3）重视三个结合

一是局部与整体结合 如糖尿病坏疽，糖尿病合并骨折、眼科、皮肤科、妇科等病变，局部病变具有一定独立性，其处理往往涉及相关专科。但糖尿病仍是其基础疾病，宜强调在降糖基础上进行专科处理。否则，相互影响，致病情迁延难愈。

二是短期与长期结合

如糖尿病代谢综合征，常合并高尿酸血症、血脂异常，甚至内分泌紊乱，如甲亢、多囊卵巢等，在降糖基础上，进行相关处理是必要的。但必须跟踪观察，待相关病症改善，适时进行药物调整，以减少药物用量或种类，将副作用降低至最低程度。

三是标本与缓急结合

糖尿病常因应激状态而出现血糖波动，病情反复。急性应激状态包括感冒、各种感染、外伤、失眠、精神创伤、低血糖反应、酮症酸中毒、外伤等。应本着先表后里，急则治其标，缓则治其本，先治新病，后治痼疾的原则，适时处理诱因，待应激状态解除，血糖随之恢复，病趋平稳。

三、思考

1．《伤寒论》是中医临床的理论基石与指导源泉，临床是中医的生命所系！从临床实际出发，初步建立糖尿病六经辨证体系框架，融《金匮》脏腑经络辨证、温病卫气营血、三焦辨证于一体，对于拓展中医临床经典运用领域，加强杂病中医辨证及经典方药运用能力，进一步提高临床疗效，促进中医经典理论发展均具有深远的意义。

2．六经辨证体系代表的是一种诊疗模式和思维方法。《伤寒论》创立和保留的113方，重在示法，给后学提供了大量发展空间。对于糖尿病之辨治，应针对临床实际，进一步补充完善。如有关水气、痰饮、痹证、百合病等，以《金匮要略》论述更详；有关辛凉解表，清热化湿、平肝潜阳、醒脑开窍之法与方，又以温病学为优。优势互补，熔诸法于一炉，继承创新，探索新的临床诊疗模式，是当今临床研究方向之一。

3．仲景重视扶阳气，存津液，护胃气学术思想，六经辨证体系的概括、兼容、深刻、前瞩性，对于糖尿病辨治具有重要意义；经方以“配伍严谨，用药精当，剂量考究，疗效显著”