导读： 本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》，此书指出人体气化以中气（脾胃）为根，阴阳（太阴、阳明）为常，三焦为道，升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法，创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉，以阴阳定性，三焦定位，以寒热温凉调阴阳之气，以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深入的论述，并附秘方、验方60余首，以飧读者。

第三章 脾胃病诊断学

三纲两常诊法，是脾胃病诊断学的核心内容，它突破了旧有四诊方法的局限，以三焦为纲，阴阳为常，概括出脾胃病舌、脉、证大纲，定病位，明病性。本章拟先介绍传统四诊方法，再介绍三纲两常诊法，以资比较融通，并将三纲两常诊法概括如本章第三节所示。

第一节 四诊大要

一、望诊

（一）望色

气乃脾气散精于面，与色相比，气的盛衰更为重要，故《望诊遵经》曰：“有气不患无色，有色不可无气也。”气宜光明润泽，色宜红黄隐隐，故有胃气之色乃红黄隐隐、明润含蓄。脾病则色黄，黄如蟹腹（阳黄，**鲜明）者善，黄如枳实（阴黄，**枯槁晦暗）者恶。脾病见青色为逆中之逆（木克土，多见于肝炎、肝硬化、肝癌），见黑色为逆中之顺（水侮土，多见于胃癌之黑棘皮症，难治），见红色为顺中之顺（火生土），见白色为顺中之逆（土生金，多见于贫血、营养不良）。

（二）望九窍

1望鼻

鼻候脾，正常人鼻色红黄隐隐，含蓄明润，是胃气充足的表现。

鼻端微黄明润，见于新病为胃气未伤，属病轻；见于久病为胃气来复，属向愈。鼻端色白，多属气血亏虚，或见于失血病人。鼻端色赤，多肺胃蕴热。鼻端色青，多见于阴寒腹痛病人；若兼鼻端发凉，则病情更为严重。鼻端色微黑，为肾虚水来侮土。鼻端晦暗枯槁为胃气已衰，属病重。

鼻红肿生疮，多属胃热。鼻端生红色粉刺，称为“酒糟鼻”，多因肺胃蕴热所致。鼻孔干燥，黑如煤烟，多属高热日久或阳毒热深。鼻流腥臭浊涕为鼻渊，多胆胃郁热。鼻腔出血为鼻衄，多肺胃郁热，迫血妄行。

2望口唇

脾开窍于口，其华在唇。唇色红润，是脾气充足，脾血上承。唇色淡白，多心脾血虚。唇色深红，多阳明热炽或气血两燔。口唇青紫多瘀血，口唇青黑，多寒盛或痛极。口唇干裂，脾阴胃液已伤。口唇糜烂或口腔糜烂，多脾胃积热上蒸，热邪灼伤唇、口。小儿口腔、舌上满布白斑如雪片，称为鹅口疮，多因脾胃湿热秽浊之气上蒸于口所致；若见于成人则多属病重。口角无故流涎多脾虚湿盛，脾不摄津。人中沟变平，口唇翻卷不能覆齿，称“人中满唇反”，或口频繁开合，不胜自禁皆为胃气将绝，固摄无权，属病危。

上唇系带候大肠，故上唇系带息肉或水泡多见于阳明大肠、肛门之病。

3望齿龈

叶天士云：“温热之病，看舌之后，亦须验齿，齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”故望齿与龈的润燥情况，可了解胃津的存亡。牙齿干燥，为胃阴已伤。牙齿光燥如石，为阳明热甚，津液大伤。齿焦有垢，为胃热炽盛，但气液未竭；齿焦无垢，为胃热甚，气液已竭。睡中磨牙，多因胃热或虫积所致。

胃气充足，气血调匀则齿龈淡红而润泽。齿龈淡白，多血虚或失血，为血少不能充于龈络所致。齿龈红肿疼痛，多胃火亢盛，火邪循经上炎，薰灼于齿龈所致。齿龈色淡，龈肉萎缩，胃阴多有不足。齿龈出血，兼见齿龈红肿疼痛者，为胃火上炎，灼伤龈络；齿龈不红不痛微肿者，多脾虚热中。

4望 咽

咽为胃之门，肺之关，乃水谷之道，主受纳饮食，为太阴肺所主。故望咽可知胃气顺逆与肺气强弱。咽部红肿糜烂，多胃火上炎，胃气上逆，可见之于现代医学所谓胃食管反流病。咽部色淡漫肿，多脾胃虚弱，清阳不升，若睡中口干或晨起口干，则又兼津不上承。天堂水疱粒细晶莹，多有虫积。

5望目

眼睑属脾，为肉轮。目眦淡白为脾胃虚弱，生化乏源而精血亏虚，目胞色黑为火衰水盛，脾湿下注。目胞浮肿多脾虚湿胜，固摄无权。眼窝凹陷，胞睑下垂为脾胃虚弱，清阳不升。昏睡露睛乃脾胃虚弱，固摄无权，元神外泄。白睛发黄为肝胆脾胃湿热。白晴黑斑，乃是虫积。

（三）望形体

皮毛、肌肉、血脉、筋骨皆赖胃气以养。脾主肌肉，肌肉丰满，坚实有力，是脾胃之气旺盛，气血充足；肌肉消瘦，软弱无力，则属脾胃虚弱，气血不足。大骨枯槁，大肉下陷为胃气衰败。体胖食少，肉松皮缓，为形盛气衰，固摄无权。爪甲苍白无华，乃因生化乏源，气血不荣。小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形者，脾胃每有不足。囟门突起，脾虚湿停，形体失摄；囟门凹陷，清阳不升。发黄干枯，脾精不荣；面削颧耸，胃气将绝。

（四）望姿态神情

脾胃虚弱，清阳不升，则神倦乏力，懒言，四肢不收，或但卧不得坐，坐则眩晕（眩晕坐立甚，卧轻者为清阳不升；坐立轻，卧甚者为肝阳上亢；餐后加重者多脾虚痰湿上泛），或头部低垂，无力抬起，两目深陷，呆滞无光。以手护腹，俯身前倾者，多为腹痛。手足蠕动，乃脾胃气虚，筋脉失养，形体失固。摄空理线，循衣摸床为阳明热炽，心神不宁。

（五）望腹

正常人腹部平坦对称，直立时可稍隆起，约与胸平齐，仰卧时则稍凹陷。望诊时应注意观察腹部的形态表现，如是否对称，有无隆起、凹陷、青筋暴露以及脐部情况等。

腹部膨隆为仰卧时前腹壁明显高于胸骨至耻骨中点连线。若单腹膨胀，四肢消瘦者，多属臌胀。若腹部胀大，周身倶肿者，多属水肿。腹局部膨隆，应虑积聚。

腹部凹陷即仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点连线，多脾胃气虚，升举无力。若腹皮甲错，深凹着脊，为胃气将绝。腹陷如木板，乃热毒大症（腹膜炎）。左腰部皮肤蓝色，可见于重症之大柴胡汤证（急性出血性胰腺炎）。

新生儿脐部色青或黑，局部发硬，多为脐风危证。婴幼儿脐部红肿糜烂，或流脓水，为脐部不洁，湿热蓄结。水肿、臌胀病人脐部突出，则后天已绝，先天衰败，为病重。腹壁有半球状物突起，多发于脐孔、腹正中线、腹股沟等处，每于直立或用力后发生者，多属疝气。腹部皮肤皱摺处（如腹股沟及系腰带部位）有褐色素沉着，见于肾阳虚证患者（Addison病）。胃型、肠型或蠕动波可见之于阳明胃肠不通证（胃肠梗阻）。

脾胃虚弱则声低气短，呵欠频作。小儿啼哭不止或夜啼，多属过食生冷，脘腹疼痛，或心脾蕴热，或食积、虫积。呕吐之症，有声无物为干呕，有物无声为吐，有物有声为呕吐。吐势徐缓，声音微弱，吐出物清稀者为脾胃虚寒。吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水，或酸腐，或苦者多属实热。重症热扰神明，呕吐呈喷射状伴头痛如裂。吐利并作，应虑霍乱，并进一步区分真霍乱与类霍乱。朝食暮吐、暮食朝吐为反胃，多胃阳虚。食入即吐多胃热。口干欲饮、饮后则吐为水逆呃逆之症，呃声频频，高亢而短，其声有力者，多属实证、热证。呃声低沉、声弱无力，多属虚寒。新病呃逆，其声有力，多属寒邪或热邪客胃。久病、重病呃逆不止，声低气怯无力者，乃胃气衰败。

嗳气酸腐并脘腹胀满者，多宿食停滞，属实证。嗳声频繁而响亮，嗳气后胃脘胀减，嗳气发作因情志变化而增减者，多肝气犯胃。嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见腹胀者，多脾虚气逆。嗳气频作，无酸腐气味，兼见脘痛者，多寒邪客胃。

肠鸣为腹中肠道蠕动漉漉作响的症状。在正常情况下难以闻及。当肠道传导失常或阻塞不通时，则肠鸣高亢频急。重病肠鸣反而完全消失，且腹部胀满疼痛，此难治。脘鸣与肠鸣不同，胃脘部鸣响如囊裹水，振动有声，立行或推抚脘部，其声漉漉下行者名脘鸣，多为水饮留聚于胃；鸣响在腹，如饥肠漉漉，得温得食则减，饥、寒则重者，为肠鸣，多脾气虚弱，水湿停聚，故《灵枢·口问》篇曰：“中气不足……肠为之苦鸣”。腹中肠鸣如雷，腹满，大便泄泻者，多风、寒、湿邪直中太阴。腹中微有肠鸣，腹胀，纳呆者，多脾气虚弱，传导无力。

口臭多与口腔不洁、龋齿或消化不良有关，多属胃热积滞。伴咳吐脓血，为内有脓疡，伴头痛浊涕者为鼻渊，伴牙龈腐烂者为牙疳，口臭如烂苹果味者，为消渴危证。口气臊臭，多肝臭。口有尿味，多水肿危证。

大便酸臭难闻者，多胃热。臭如败卵，甚则夹有未尽消化物，或矢气酸臭者，为宿食停滞。呕吐酸腐或嗳气酸腐者亦为食积。

二、问诊

（一）问寒热汗出

问寒热汗出，可知脾胃阴阳盛衰。凡寒热汗出之证，首辨外感内伤。脾胃内伤畏寒，见风见寒或居阴寒之处便觉恶寒，得温则止；其热为蒸蒸躁热，且躁作寒已，寒作躁已，得凉则止，或热极汗出亦解。午后潮热且病情加重者，多脾胃气虚发热，其热势可高可低。脾胃内伤发热，手心热甚于手背。午后潮热，或寒热互见者为内伤热中之证，但寒无热者为未传寒中之证。日晡（申时，下午3〜5时）潮热，伴渴饮便秘者，多阳明热结。身热不扬（肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），多脾胃湿热郁蒸。

脾胃气虚，表阳不固，多见自汗。手足心汗，连绵不断，兼烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者，多阳明热盛。若汗出过多，伴头身困重，身热不扬，或头汗出，多三焦湿热郁蒸。盗汗、阴囊汗出可因脾胃虚弱，湿热内蕴所致。

（二）问饮食口味

问饮食口味，可知脾胃水谷纳运功能之强弱，在脾胃病问诊中具有重要意义。

1口渴饮水

口渴指口干渴的感觉，饮水指实际的摄水量。口渴与饮水的多少，二者共同反应脾胃纳运水液的功能状态。

总之，口渴与喜饮病机有二：一为津液损伤，二为津不上承。 津不上承之病机亦有两端：一为痰饮水湿内阻，邪水阻滞，真水不升，必渴而不喜饮，饮亦不多，饮后则泛泛欲呕；二为脾胃阳虚，气不布津，或阳虚湿阻，真水不升，多喜热饮，饮亦不多。 喜热饮者多寒，喜冷饮者多热。

2食欲食量

食欲是进食的要求和对进食的欣快感觉，食量是指实际的进食量。二者共同反应脾胃纳运谷物的功能状态。

厌食是食欲减退，纳呆是进食量少。厌食每伴口味异常或情志不舒，治宜芳香醒脾开神（食欲口味乃胄神之所主）。纳呆是饮食停滞或胃虚不纳所致，治宜开胃化滞。喜辛辣热食者多寒，喜冰水冷食者多热。

饥指饥饿的感觉。生理情况下，饥饿——食欲——食量多成正相关。凡易饥，皆因胃火炽盛（虚火或实火，扰动胃阳磨谷），腐熟太过。消谷善饥，多因实火。《灵枢·师传》篇曰：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”若消谷善饥，形体反见消瘦者，多见于消渴早期，仍以实火为主。如多食易饥兼大便溏泄者，属胃强脾弱。所谓胃强，是指胃的腐熟功能过亢，故多食易饥；所谓脾弱，是指脾运化水谷功能减弱，故大便溏泄，诚如《医学入门》所云：“能食不能化者，为脾寒胃热。”饥不欲食，多阴虚火炽。虚火内扰，胃阳磨谷下传，故易饥；阴虚津亏，谷物不熟（如釜中煮粥，釜中无火固不熟，釜中无水亦不熟也），故不欲食。嗜食异物，多属虫病，九虫扰动胃神所致。

新病食欲减退，乃正气抗邪，病轻；久病食欲减退，乃脾胃虚弱。在疾病过程中，食欲恢复，食量渐增，胃气渐复，疾病向愈；若食欲逐渐不振，食量渐减，是脾胃虚弱，病情加重；久病重病，突然欲食或暴食，为除中，胃气将绝，危在旦夕。

3口味

口淡为脾胃虚弱，胃神不醒。口苦为胆火，口臭为胃火，口酸为食积， 口甜、口腻皆因于湿，脾虚亦可口甜，但苔薄多津 ，口咸为肾虚水泛。肝病嗜酸，心病嗜苦，脾病嗜甘，肺病嗜辛，肾病嗜咸。口味异常最易影响食欲，其原因有三：一为脾胃虚弱，口淡无味，纳呆不香。口淡嗜甘或食物涎沫回口觉甘者亦属脾虚；二为浊邪阻滞，口味异常，纳谷不香；三为胃神浮越，口感异常，属现代医学所谓神经官能症范畴。口中觉酸，原因有三：一为反酸，为胃气上逆，嗳气酸腐，甚者呕吐酸腐；二为泛酸，为口多涎沫，味酸不臭，酸自口生，非自下冲出，为脾虚之故；三为反胃呕吐之前，口泛酸水，当属泛酸之一。

（三）问二便

大肠、膀胱同属下焦，主出而不入，故问二便可知水谷之所出。《景岳全书》曰：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。”

1大便

大便异常有便次、便质、排便感觉异常的不同。

①便次异常有便秘、泄泻、泻秘交替不同。便秘多因热结或阴亏，或气虚传送无力，或阳虚寒凝，或湿热阻遏，或瘀血凝滞，或肝郁气滞，以致肠道气机壅滞而秘。泄泻多因脾虚寒湿，若泻下黄糜、腹痛、肛门灼热多属阳明大肠湿热。

②便质异常有完谷不化、溏结不调与便下脓血不同。完谷不化乃脾胃虚弱，水谷不化。其谷物完全不化，吃啥便（或吐）啥者，为胃阳不磨；其谷物已化，五谷难辨而未尽消化者，为脾阳不运。溏结不调乃脾胃虚弱，津液不别，有时结时溏与大便先硬后溏二种。便下脓血为湿热阻滞，热伤肠膜，有偏脓、偏血、脓血并重三种。偏脓者为白痢，以气分为主；偏血者为赤痢，以血分为主；脓血并重者气血两伤。大便下血有便血两分（多痔疮出血）与便血混杂不同；或见先便后血（远血）与先血后便（近血）之异。血色有鲜红、暗红、酱红、柏油样便不同。大便色黑，乃属瘀血。大便不臭，自小肠泻出；大便臭秽，在大肠停留。

③排便感异常有肛门灼热、里急后重、排便不爽、滑泻失禁、肛门气坠不同。前三者多因下焦湿热气滞，后二者多因气虚下陷，固摄无权。然肛门灼热、里急后重、排便不爽亦有因于气虚下陷者，辨证之要有二：其一为患者虽未食辛辣燥热食物，仍时发大便灼热不适。其二为 右手脉寸涩关弱 。病由脾胃虚弱，谷气下注，变生湿热，吾师曾升平主任医师喜用调中益气汤加黄柏、泽泻治之，甚效。

2小便

小便异常有尿量异常、尿次异常与排尿感异常，部分病人亦可见尿质异常。

①尿量异常包括尿量增多与尿量减少。尿量增多多属虚寒，有夜尿增多与昼尿增多不同。饮水、气温、运动等皆可影响尿量。若渴饮小便无度乃消渴。尿量减少多津伤，或因脾胃虚弱，气不化津而水湿停留。

②尿次异常包括小便频数、癃闭。小便频数或因下焦湿热，或肾虚失固，或脾虚失摄。癃闭或因湿热下注，或瘀血结石阻塞，或脾肾亏虚，气化无权，开合失司。

③排尿感异常包括小便涩痛、余沥不尽、小便失禁、遗尿四种。前者多因中焦湿热下注，后三者多因脾肾气虚、固摄无权。

④尿质异常包括血尿与尿浊。血尿有肉眼血尿与镜下血尿之分。肉眼血尿有尿色鲜红、酱红、洗肉水样与尿中夹杂血块等不同表现。尿浊有脓尿、蛋白尿（尿多泡沫，久久不散）、乳糜尿或尿前尿后挟白*不同。尿黄亦属尿质异常。尿带甜味，渴饮无度者多消渴病，尿臭秽难闻者，尿多久停膀胱。排尿前有矢气自尿道出者为阴吹。

（四） 问脘 腹疼痛痞胀

1定病位： 凡脘腹疼痛痞胀先别胃痛（胃痞、胃胀）与腹痛（腹胀、腹满）不同。胃痛（胃痞、胃胀）有上、中、下三脘不同。腹痛（腹胀、腹满）有大腹、小腹、少腹不同。大腹为脾，小腹为膀胱、肛门，少腹为大肠，乃足厥阴肝经所过之处。

2定病性： 脘腹不适，有疼痛与痞胀不同。痞胀属气化失常，病多在气分；疼痛属形质损伤，病多在血分。

①痞胀：痞胀有痞、胀、满不同。在胃脘有脘痞与脘胀之分。脘胀指患者自觉胃脘胀满（主观感觉），用手按之并不坚满，多属气滞或虚胀。脘痞指患者非独主观感觉胃脘填塞胀满，用手按之亦觉坚满，甚则微痛或大痛，多属气、血、痰、火、湿、食、热邪郁结停滞。在腹有腹胀与腹满不同。腹胀指患者自觉腹部胀满（主观感觉），望之腹部并不隆起，按之亦不觉满。腹满指患者非独主观感觉腹部胀满，望之腹部隆起，按之觉满，扣之空空然，或如罐盛水，甚者振摇可及水波荡摇之感。

②疼痛：暴痛多实，久痛多虚；剧痛多实，隐痛多虚；食后痛势加剧多实，食后痛势减弱多虚；空腹痛、夜间痛多虚，饱痛多实。腹部疼痛首先应排开泌尿生殖系统疾病（肾绞痛、输尿管结石、子宫内膜炎、盆腔炎、卵巢囊肿、宫外孕等），再进一步区分肝胆胰疾病、腹膜疾病（腹膜炎、腹腔肿瘤、疝气）与胃肠疾病，胃脘疼痛应注意区别不典型心绞痛发作与早期阑尾炎。

③冷暖：凡胃脘灼热嘈杂多热，脘腹冷痛喜暖为寒。

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鼻塞是耳鼻咽喉科常见的症状之一，最常见的原因包括鼻炎，鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻窦炎等。理论上来说，鼻塞都可以通过不同的治疗方法进行解决。

凡是影响到鼻腔的呼吸通道的宽狭的病变都能引起鼻塞。

常见的病变有：鼻腔肿瘤及息肉阻塞鼻腔的呼吸通道；鼻咽部肿瘤以及增殖体肥大；外伤后致鼻中隔偏曲；鼻腔的特异性感染的分泌物阻塞，如鼻梅毒、鼻白喉、鼻结核、鼻硬结症等；另外一种最常见的就是鼻炎鼻窦炎；鼻炎和鼻窦炎为什么会引起鼻塞呢？这主要的病变在于鼻腔的粘膜，起初鼻炎的鼻塞是由于粘膜的水肿而引起的，鼻道是固定的，如果粘膜水肿必然会减少呼吸通气道，粘膜水肿的情况下有一个特点，那就是随时着 的变化而会出现交替性的鼻塞，哪边向下哪边不通气，随着病变的加重，粘膜由水肿逐渐变为肥厚，至此，鼻塞就逐渐成为持续性的了。到这个时候就是手术的适应症了。鼻窦炎的鼻塞主要是因为脓液的剌激致使粘膜肥厚。因为是鼻腔粘膜的病变，所以鼻涕吸不进去，擤不出来。

一、急性鼻炎的鼻塞发展很快，通常在数日内即达到 ，一周左右可自行消退，可伴有发热，头昏等全身症状。急性鼻炎即我们平时所说的感冒。

二、慢性单纯性鼻炎多呈阵发性或者交替性，日轻夜重，常受 影响，卧位时居下鼻腔鼻塞较重。点滴鼻净，麻黄素药水后鼻塞可以好转较长一段时间。

三、慢性肥厚性鼻炎多为持续性鼻塞，对麻黄素，滴鼻净不敏感，或者使用后鼻塞好转仅数分钟后，又很快出现。肥厚性鼻炎必要时可以考虑手术治疗，或者使用微波，激光等来缩小鼻甲。

四、药物性鼻炎为一般鼻炎经常点用麻黄素引起，表现为对滴鼻药物的不敏感，或者鼻塞好转的持续时间较短。此时应尽快停止使用此类药物。

五、过敏性鼻炎多伴有打喷嚏，流清水涕，鼻痒感，可常年性发作，也可以季节性发作。过敏性鼻炎的病人可以伴有哮喘，尤其是小儿。引起鼻塞的原因很多，比如鼻炎、鼻窦炎、感冒、过敏等，如果患者经过各种检查没有发现器质性鼻病变，而且使用各种消炎药后仍然长期鼻塞，说明鼻塞是过敏引起的。

六、萎缩性鼻炎可以伴有鼻腔粘膜干燥，鼻涕带血，痂皮多。

七、慢性鼻窦炎的鼻塞可以出现鼻腔流黄脓鼻涕，可伴有头痛，头昏，记忆力下降等，可以在感冒后出现长时间鼻腔流脓涕不好转。鼻窦炎可以和鼻息肉并存。

八、鼻息肉的鼻塞多为持续性进行性加重，可以单侧也可以双侧。可以有过敏性鼻炎的症状出现。

九、鼻窦囊肿引起的鼻塞多为进行性加重，可以出现鼻腔流黄水样分泌物的症状。也可以出现头昏等。

十、鼻窦肿瘤引起的鼻塞多为进行性，单侧或者双侧，可以出现其它并发症状，如同时有鼻出血需要警惕恶性肿瘤的可能，如同时有耳闷，颈部包块，后缩涕中带血还要注意鼻咽癌的可能，但要到医院检查后才能确定。

十一、鼻中隔偏曲引起的鼻塞多为单侧，也可以为双侧，年轻人多见。多表现为持续性鼻塞，可有鼻窦炎的症状，也可与过敏性鼻炎等其它鼻病伴随出现。

十二、有的病人鼻塞还可能为鼻瓣区狭窄，鼻翼下塌引起。

十三、先天性鼻塞考虑后鼻孔闭锁，小儿张口呼吸，睡眠打鼾可能为腺样体肥大，单侧鼻塞或者伴有流脓涕要注意是否为鼻腔内有异物存在。

鼻炎，中医名鼻渊、脑漏、脑渗、脑崩、控脑砂、脑砂等，是临床常见多发鼻病。此证急性初发者，若治疗及时得当，多能痊愈。如果失治误治，则易转慢性，成为顽疾，难以根除。中医辨证治疗常见着效。

病因病机

本病的发生，外因感受风寒、风热之邪，内因脏腑功能失调，主要与肺、胃、肝、胆、脾等脏腑邪实或虚损有关。

一、六*外袭：主要有风热和风寒化热之分。风热犯肺，蕴热内蒸，热壅清道，则津液化浊，发为鼻渊。或因触冒风寒，甚则久郁化热所致。亦有外寒内热相合而成者。

二、胆府郁热：胆为中精之府，内寄相火，其性刚烈，其病理变化多为火热上亢。若平素嗜酒厚味，湿热蕴积，或因情志不遂，恚怒失节，胆失疏泄，气郁化火；或因肺热塞盛，内传肝胆，均可使胆火循经上犯鼻窦而为病。

三、脾经湿热：平素嗜食肥甘厚味，湿热内生，郁困脾胃，复受外邪侵袭，湿热之邪内犯脾胃，脾胃为湿热所困，运化失健，清气不升，浊阴不降，湿热邪毒循经上蒸，停聚窦内，蒸灼鼻窦肌膜而为病。

四、正气亏虚：多缘久病体虚，房室劳倦，肺、脾、肾脏气不足，津液不得宣化，壅于空窍所致。

诚如龚廷贤所说「此皆脏腑不调，邪气郁于鼻，而清道壅塞矣。」一般而论，本病多始于风邪外袭，肺经蓄热，或与胆热、脾湿相合，风湿热邪壅于鼻道，蒸灼津液，浊涕下流，形成鼻渊。此时证属实热。如果调治失宜，或因正气不足，病情迁延日久，则可由实转虚，形成虚实夹杂证，甚至表现为虚寒证，常因感受各种 ，导致病情加重。此时一面由邪气薰蒸，一面因气不摄津而致浊涕不止。

诊断依据

症状：主要表现为鼻流多量浊涕，伴有头痛、鼻塞、嗅觉减退。

一、鼻塞：实证多为持续鼻塞；虚证则鼻塞轻重不等。

二、嗅觉减退：实证，暂时性嗅觉减退或丧失；虚证，可轻可重，暂时性或永久性嗅觉减退。

三、头痛：实证，头痛较剧或前额头痛，或枕后痛，或双侧太阳穴疼痛；虚证则头部钝痛或闷痛，伴有头昏不适。

检查　 鼻甲肿胀　 鼻道见脓涕外流

一、鼻流浊涕：实证，鼻涕粘稠黄浊而量多，或涕中带血丝，或有臭味；虚证，鼻涕粘黄或粘白。

二、鼻甲肿胀：实证，鼻甲红肿；虚证，鼻甲淡红肿胀。

辨证分类：实证包括肺经风热证、胆府郁热证、脾经湿热证等；虚证包括肺气虚寒证、脾气虚弱证、髓海不充证等。

辨证论治

辨证要点：鼻渊的辨证要点首分虚实。一般暴起，初病，体质壮实者多为实证；久病，体弱，病情缠绵，时轻时重者多虚中夹实，纯虚者少。实证应分清风、湿、热的偏重；虚证要注意气虚、阴虚、阳虚的不同，同时还须辨别与肺、胆、脾(胃)、肾的关系。鼻渊以热证居多，病久可以伤气，多与肺有关。

鼻涕的形色气味是辨证的重要依据。清涕，示风寒及体虚卫表不固；粘黄涕，示感受风热或风寒化热；黄脓涕黄稠量多，多为热毒蕴结，示湿热内蕴；臭涕，示热毒蕴藏，浊气弥漫；粘涕量多不断，示脾肺俱虚，气不摄津，或脑渗为涕；涕中夹血，多为燥火上干，但应警惕癌变。

治疗原则：鼻渊初起属实者，当以祛邪为要；久病正虚，应注意扶正祛邪。祛邪之法，不外疏风、清热、除湿。虚以气虚为多，阴虚次之，阳虚较少。用药当留意益气而不助火，养阴而不碍湿。宣窍止涕之品，如苍耳、辛夷之类，各法中皆可适当选用。内外合治，综合疗法治疗本病尤具特长，对提高疗效至关重要。

分型论治

实证：

一、肺经风热证

主要症状：鼻流多量黄白粘涕，鼻塞时作，嗅觉减退，鼻甲肌膜红肿，前额或颧部疼痛，全身并见发热恶寒，咳嗽痰多，口干、舌质红，苔薄白，脉浮数或滑数。

治疗方法：疏风清热，辛宣利窍。

常用方药：清肺汤：苍耳子12克，辛夷12克，白芷12克，薄荷12克，苏梗12克，黄芩15克，菊花15克，葛根20克，连翘30克，冬瓜仁20克，蒌仁15克，鱼腥草20克，皂角3克，细辛3克，甘草6克，水煎服。通窍丸、热炎宁口服。

二、胆府郁热证

主要症状：鼻涕黄浊稠如脓，量多有臭味，鼻塞，嗅觉差，鼻窍肌膜红赤肿胀，头痛剧烈，或前额痛，或双侧太阳穴痛，或面部颧骨疼痛；并见发热，口苦咽干，目眩，耳鸣耳聋，舌质红，苔黄，脉弦数。

治疗方法：清胆泻火，化湿通窍。

常用方药：泻胆汤：龙胆草15克，郁金12克，防己12克，金钱草20克，黄芩12克，栀子12克，泽泻12克，木通12克，车前子12克，当归15克，生地20克，柴胡12克，虎杖15克，鱼腥草20克，公英20克，连翘30克，甘草6克，水煎服。龙胆丸、大黄丸口服。

三、脾经湿热证

主要症状：鼻涕黄浊量多，涓涓长流，涕带臭味，鼻塞较甚，嗅觉消失，鼻窍肌膜红肿，并见头痛剧烈，头重头胀不适，肢体困倦，食欲不振，脘腹胀满，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡。

治疗方法：清脾化湿，芳香通窍。

常用方药：化湿汤：黄芩12克，滑石30克，木通12克，泽泻12克，防己12克，猪苓12克，茯苓15克，大腹皮12克，苏梗12克，薏苡仁20克，厚朴12克，车前子12克，藿香12克，甘草6克，水煎服。败毒丸、化湿丸口服。

虚证：

一、肺气虚寒证

主要症状：鼻涕粘白量多，无臭味，嗅觉减退，鼻塞或轻或重，鼻窍肌膜肿胀淡红，每遇风冷加重，并伴见头重头昏，自汗恶风，气短无力，懒言声低，咳嗽痰稀，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。

治疗方法：益气温肺，散寒通窍。

常用方药：愈肺汤：黄芪30克，白术12克，茯苓15克，莲子12克，灵芝12克，升麻12克，葛根20克，羌活12克，防风12克，麻黄10克，丁香6克，辛夷10克，藿香12克，甘草6克，水煎服。防风丸、参茯丸口服。

二、脾气虚弱证

主要症状：涕多粘浊色白，久延不已，鼻塞不利，香臭难辨，头昏目眩，少气懒言，四肢倦怠，食少，大便不实或溏泻，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉缓无力。

治疗方法：益气健脾，清利湿浊。

常用方药：健脾汤：党参20克，茯苓15克，黄芪30克，白术15克，当归15克，莲子12克，扁豆12克，薏苡仁20克，陈皮12克，半夏12克，升麻12克，柴胡12克，泽泻12克，防己12克，甘草6克，水煎服。参苓丸、清胃丸口服。

三、髓海不充证

主要症状：涕出脓粘，或如鱼脑，涓涓不止，眩晕，耳鸣，视物不清，腰膝酸软，阴虚盗汗，颧红咽干，舌燥，舌质红，苔少而干，脉细数。肾阳虚则面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡而胖，苔薄白，脉沉细无力。

治疗方

　　第一节 望诊

　第一节 全身望诊

　一、望神

　二、望色

　三、望形态

　四、望姿态

　一、望神

　(一)望神的含意：

　神是人体生命活动的总称

　广义──指整个人体生命活动

　的外在表现：生命

　狭义──人体的精神活动：精神

　(二)望神的原理和意义

　• 先天之精→神←滋养后天之精

　• 神、精、气三者同盛同衰

　• 精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺

　望神可以了解脏腑精气的盛衰

　“得神者昌，失神者亡”

　(三)望神的要点

　• 目光(重点)、神情、气色

　• 体态、言谈举止、应答反应

　得神的临床表现及临床意义

　• 得神：有神、精充气足神旺

　面色：面色润泽

　两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神

　言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺

　形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常

　精神：精神充沛、神清、对外界反应合理

　饮食：正常或稍减

　临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好

　得神

　失神的临床表现及临床意义

　• 失神：无神、精损气亏神衰

　面色：晦暗暴露

　两目：活动迟钝、目无精采

　言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱

　形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反

　应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线

　精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反

　应失常

　临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败(虚)

　失神

　假神的临床表现及临床意义

　假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，

　临终前预兆(回光反照，残灯复明)

　面色：突然颧红如妆

　两目：目光突然转亮、浮光外露

　言语呼吸：突然言语不休、声音转亮

　精神：突然精神转佳、意识似清

　饮食：突然思食、索食

　临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决

　阴不敛阳，虚阳外越

　假神

　1、神气不足：轻度失神 虚证患者

　2、神志异常

　癫--抑郁型(湿痰蒙闭)

　狂--兴奋型(痰火扰心)

　痫--发作型(肝风挟痰上扰)

　二、望面色

　• 望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。

　• 一般以望面部色泽为主

　(一)面部色诊原理

　面部色诊原理：面部血脉分部丰富

　“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”

　(1)色泽是脏腑气血之外荣

　(2)面色与脏腑有内在联系

　(二)面部色诊的意义

　1、判断气血的盛衰：

　2、识别病邪的性质：

　3、确定疾病的部位：

　气色正常：脏腑未伤，正气未挫，预

　后较好，其病易治

　气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，

　预后不佳，其病难治

　色与泽的关系

　色与泽，又称“气色”

　色属阴，主血，反映血液的盈亏

　泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰

　《内经》记载望色的方法

　(1)按照五色与五脏对应的关系

　青--肝

　赤--心

　黄--脾

　白--肺

　黑--肾

　按照颜面的脏腑分部位诊图(1)

　按照颜面的脏腑分部位诊图(2)

　(三)望色十法

　(四)常色与病色

　1、常色：健康人面部的色泽

　红黄隐隐，明润含蓄──有胃

　气，有神气

　(1)主色──面色、肤色一生不变的色泽

　(2)客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色

　常色

　2、病色

　(1)五色善恶顺逆

　• 善色-五色光明润泽

　虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好

　• 恶色-枯槁、晦暗、暴露

　气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差

　《素问　五脏生成篇》

　青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、

　白如豕膏、黑如乌羽

　青如草兹、赤如 血、黄如枳实、

　白如枯骨、黑如炲

　(2) 五色主病

　1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风

　面色淡青或青黑-阴寒内盛

　面色青灰，口唇青紫-心阳虚衰

　面色青灰，突发剧烈心痛-心阳暴脱

　眉间、唇周青灰-小儿惊风

　五色主病

　2、赤色　　主热证，亦可主戴阳证

　实热：满脸通红、目赤

　虚热：午后颧红

　戴阳证：面红如妆

　五色主病

　3、**　　主虚证、 湿证

　虚证：脾虚──黄胖(黄而虚浮)

　血虚──萎黄(淡黄枯槁无光)

　黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子

　阴黄──黄而晦暗如烟熏

　五色主病

　4、白色　主虚证、寒证、脱血、夺气

　淡白无华──气血不足

　恍 白 ──阳虚水泛

　苍 白──阳气暴脱或阴寒凝滞

　大失血证

　五色主病

　5、黑色　主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血

　肾虚：阳虚──面黑暗淡

　阴虚──黑而干焦

　水饮：眼眶黑

　瘀血：黧黑，肌肤甲错

　三、望形态

　扁平胸──肺肾阴虚或气阴两虚

　桶状胸──肺肾虚损、伏饮积痰

　鸡胸──先天不足、后天失养

　呼吸节律不整──多为重病

　腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚

　腹壁青筋暴露──多属肝郁血瘀

　脐部突起──水肿、臌胀

　腹部凹陷──腹皮甲错，深凹着脊(舟状

　腹)：精气耗竭，多属病重

　四肢肿胀──多见于水肿病

　膝部肿大──热痹：风湿郁久化热

　鹤膝风：寒湿久留气血亏虚

　龟背──先天不足、或后天调理失宜

　背曲肩随──心肺精气衰败

　脊疳──极度消瘦，脊骨突出

　“膝内翻”(“O”型腿)

　“膝外翻”(“X”型腿)

　二者均属先天不足，或后天失养

　小腿青筋暴露──多属血瘀

　手指变形──梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛

　杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻

　四、望姿态

　• 喜动　仰卧　常揭衣被者　阳证

　• 喜静　俯卧　喜加衣被者　阴证

　• 角弓反张　　　　　　　肝风内动

　• 循衣摸床，撮空理线　　邪热扰心

　四、望头颈五官九窍

　(一)望头面颈项与头发

　(一)望头面

　1、头形

　过小──囟门早闭

　过大──先天性脑积水

　均属先天性发育不良，多伴智力不全(肾精亏虚)

　2、囟门

　高突：“囟填”──多属实证、热证

　下陷：“囟陷”──多属虚证

　迟闭、不闭：“解颅” ──肾气不足

　3、头摇

　4、面肿──水肿：阳水、阴水

　火肿：红肿焮热──火毒邪

　热上攻

　5、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒

　6、口眼歪斜：中风

　三、望躯体

　2、望颈项

　瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如

　瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。

　肝郁气结痰凝，或与地方水土有关

　瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如串

　珠，历历可数。

　肺肾阴虚、感受风火时毒

　项强──温病火毒上攻，或太阳经证

　项软──肾气亏虚、或病危

　颈脉搏动──

　安静明显：肝阳上亢(高血压)、水肿病

　卧位怒张：哮喘、征忡(心肾阳虚，水气凌心)

　4、特殊面容：

　“惊恐貌”──小儿惊风、狂犬病

　“苦笑貌”──新生儿脐风、破伤风

　“狮面”──麻风病

　3、头发

　• 发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足

　• 发黄稀疏干枯——精血不足

　• 片状脱发——血虚受风

　• 白发——肾虚 禀赋

　• 小儿发结如穗——疳积

　(二)望目

　五轮学说：

　心──内外眦的血络──血轮

　肝──黑睛──风轮

　肺──白睛──气轮

　脾──眼胞──肉轮

　肾──瞳人──水轮

　目部色诊

　目赤肿痛──热证

　眦赤：心火

　白睛赤：肺火

　全目赤肿：肝火、肝经风热上攻

　眼胞红肿湿烂：脾火

　白睛黄──黄疸(湿热、寒湿)、脂肪沉着

　目眦淡白──血虚、失血

　目胞色黑晦暗──肾虚

　目形主病

　目胞浮肿──水肿

　老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束

　目窠凹陷──伤津耗液，气血不足

　眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤(单侧)

　目形主病

　针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻

　眼生翳膜(白内障)、胬肉攀睛

　昏睡露晴──脾虚、疳积

　目态主病

　瞳孔缩小──肝胆火炽、中毒(川乌、有机

　磷农药)

　瞳孔扩大──肾精耗竭、中风、绿风内障

　目翻上视、瞪目直视、戴眼反折──危重

　眼睑下垂──脾肾双亏、外伤

　(三)望耳

　正常人──耳廓红润，厚薄适中

　(肾精充足)

　1、色泽变化：

　润枯——润：肾气充足 枯：先天肾阴不足

　淡白──气血亏虚，白而薄肾败(垂危)

　青黑──痛、寒

　干枯焦黑──肾精亏耗

　红肿胀大──肝胆湿热、热毒上攻

　耳背络红、耳根发凉──小儿麻疹先兆

　2、形态变化：

　肉厚润泽──先天之肾精充足

　耳薄干枯──肾精不足

　耳廓甲错──久病瘀血、肠痈

　3、耳道分泌物

　脓耳──耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎

　(四)望鼻

　1、五色变化

　鼻头色青——腹中冷痛

　鼻头色黄——里有湿热

　鼻头色白——亡血

　鼻头色赤——脾肺二经有热

　鼻头色微黑——有水气

　鼻头色明润——无病 或病将愈

　(四)望鼻

　2、形态变化与意义：

　鼻红肿生疮──胃热、血热

　鼻端色红生粉刺──酒齄鼻：肺胃蕴热

　鼻柱塌陷，眉毛脱落──麻风恶候

　鼻煽──肺热、哮喘、肺气将绝(久病)

　鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱

　鼻流浊涕──外感风热

　鼻流腥臭脓涕(鼻渊)──肝胆湿热

　鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络

　(五)望口与唇

　1、色泽

　唇色红润：胃气充足，气血调和

　淡白──血虚、气血两虚(血不上荣)

　深红──实热 深红而干──热盛伤津

　赤肿而干──热极

　紫暗或暗黑──瘀血

　2、形态变化与意义

　(1)口唇干裂──热盛伤津，阴虚火旺

　(2)口角流涎──小儿脾虚湿盛或成人中风

　(3)口唇靡烂──色红：脾胃积热

　淡红：虚火

　鹅口疮：心脾积热

　(4)口唇生疮──疔、疮：火毒郁结

　(5)口腔粘膜斑点──麻疹粘膜斑

　口撮──上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风

　口僻──口角向左或右歪斜：中风

　口角掣动──动风之象

　(六)望齿与龈

　1、望齿

　牙齿洁白润泽──津液内充，肾气充足

　干燥如枯骨──阴液已伤(胃阴或肾精)

　牙齿松动──肾虚

　咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞

　2、望龈

　正常──色淡红而明润：胃气充足，气血调匀

　淡白──血虚、失血

　牙龈肿痛──胃火上炎

　齿衄──兼红肿：胃火上炎

　红肿不甚：脾虚失摄

　(七)望咽喉

　1、红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点(乳蛾)

　──实热(肺胃热毒壅盛)

　红色娇嫩，肿痛不甚

　──虚热(肾水亏少，虚火上炎)

　2、伪膜 松厚、易剥、不出血：肺胃热盛

　坚韧、着实、刮不去、出血：白喉

　3、辨脓液

　咽喉局部红肿高大，有波动感——脓已成

　压之坚硬——脓未成

　(八)望下窍

　1、望前阴

　阴囊肿──水疝：阴囊水肿

　狐疝：疝气

　阴挺──子宫下垂：脾虚下陷

　阴部湿疹──肝胆湿热下注

　(二)后阴

　肛痈──湿热下注或外感热毒

　肛裂──燥热

　痔疮──风燥湿热

　肛瘘──同肛痈、痔疮

　脱肛──中气下陷

　五、望皮肤

　(一)色泽

　发赤── 丹毒(抱头火丹、流火、赤游丹)

　发黄──黄疸：阳黄、阴黄

　发黑──肾阳虚衰

　白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣

　(二)润枯

　皮肤润燥──　干涩：津液已伤

　如鱼鳞片：肌肤甲错

　(三)肿胀

　肿胀──近按之如泥：水肿(阳水、阴水)

　按之随手而起：气胀(气机不畅)

　(四)痘疮

　1、天花

　2、水痘

　(五)斑疹

　斑──色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。

　阳斑、阴斑

　疹──形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色

　麻疹、风疹、瘾疹

　(六)白 与水疱

　白碚—湿温等患者皮肤上出现的白色小颗

　粒，多由湿郁，汗出不畅所致

　痱子──湿郁湿出不彻(暑湿、湿温)

　热气疮──外感风热或肺胃蕴热

　缠腰火丹——多为肝火所致

　湿疹──湿热蕴结，复感风邪

　(七)痈疽疔疖

　痈：红肿高大，根盘紧缩(阳证)

　疽：漫肿无边，皮色不变(阴证)

　疔：形小根深，麻木痒痛

　疖：形小而圆，红肿热痛不甚

　六、望络脉

　正常络脉：

　色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。

　形色主病

　浅浮──主表(邪浅、病轻)

　沉滞──主里(邪深、病重)

　(二)色泽辨寒热

　紫热红伤寒，青惊白是疳

　三关测轻重

　风关──邪浅病轻

　气关──邪深病重

　命关──危重

　透关射甲──凶

　(二)望鱼际络脉

　(三)望指甲形色