中医内科——不寐(失眠)是怎么辩证分型及治疗的?
定义: 不寐亦称失眠,是由心神失养或心神不安所致,以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐
正常睡眠依赖于人体的“阴平阳秘”,脏腑调和,气血充足,心神安定,卫阳能入于阴。如思虑过度,内伤心脾;或体虚阴伤,阴虚火旺;或受大惊大恐,心胆气虚;或宿食停滞化为痰热,扰动胃腑;或情志不舒,气郁化火,肝火扰神,均能使心神不安而发为本病
病位: 主要在心,与肝、脾、肾密切相关。
病理性质: 有虚实之分。
肝郁化火,或痰热内扰,心神不安者以实证为主。
心脾两虚,气血不足,或心胆气虚,或心肾不交,水火不济,心神失养,神不安宁,多属虚证。但久病可表现为虚实兼夹,或为瘀血所致。
病机转化: 如肝郁化火证病情加重,火热伤阴耗气,则由实转虚;心脾两虚者,饮食不当,更伤脾胃,使气血愈虚,食积内停,而见虚实夹杂;如温燥太过,易致阴虚火旺;属心肾不交者,可进一步发展为心火独亢,肾水更虚之证。
诊断依据
1不寐,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐。
2可伴有头昏头痛、心悸健忘、心烦、神疲等。
3常有情志失常、饮食不节、劳倦过度及病后、体虚等病史。
中医内科——不寐(失眠)是怎么辩证分型及治疗的?
辨证要点
不寐首先应辨虚实。
虚证: 多为阴血不足,心失所养。如虽能入睡,但睡间易醒,醒后不易再睡,兼见体质瘦弱,面色无华,神疲懒言,心悸健忘,多属心脾两虚证;如心烦失眠,不易入睡,兼见心悸,五心烦热,潮热,多属阴虚火旺证;如入睡后容易惊醒,平时善惊,多为心虚胆怯证或血虚肝旺证。
实证: 为邪热扰心,心神不安。如心烦易怒,不寐多梦,兼见口苦咽干,便秘溲赤,为肝火扰心证;如不寐头重,痰多胸闷,为痰热扰心证。
治疗原则
治疗当以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则。
实证: 泻其有余,如疏肝泻火、清化痰热、消导和中;
虚证: 补其不足,如补益心脾、滋阴降火、益气镇惊安神。在此基础上选加安神之品。
辩证分析
一、肝火扰心证
症状: 不寐多梦,甚则彻夜不眠,急躁易怒,伴有头晕头胀,目赤耳鸣,口干而苦,便秘溲赤,舌红苔黄,脉弦而数。
证机概要: 肝郁化火,上扰心神。
治法: 疏肝泻火,镇心安神
代表方: 龙胆泻肝汤加减。
本方有清泻肝胆实火之功效,适用于肝郁化火上炎所致的不寐。
常用药: 龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火;泽泻、车前子清利湿热;当归、生地滋阴养血;柴胡疏畅肝胆之气;甘草和中;生龙骨、生牡蛎、灵磁石镇心安神。
随证加减:
胸闷胁胀,善太息者,加香附、郁金、佛手以疏肝解郁。
肝胆之火上炎的重症,彻夜不寐,头晕目眩,头痛欲裂,大便秘结者,可改服当归龙荟丸。
二、痰热扰心证
症状: 心烦不寐,胸闷脘痞,泛恶嗳气,口苦,头重,目眩,舌偏红,苔黄腻,脉滑数。
证机概要: 湿食生痰,郁痰生热,扰动心神。
治法: 清化痰热,和中安神
代表方: 黄连温胆汤加减。
本方清心降火,化痰安中,适用于痰热扰心所致的不寐。
常用药: 半夏、陈皮、茯苓健脾化痰;枳实、黄连、竹茹清心降火化痰;龙齿、珍珠母、磁石镇心安神。
随证加减:
不寐伴胸闷嗳气,脘腹胀满,大便不爽,苔腻脉滑,加用半夏秫米汤和胃健脾、交通阴阳;
饮食停滞,胃中不和,嗳腐吞酸,脘腹胀痛,再加神曲、焦山楂、莱菔子,或用保和丸消导和中。
痰热盛,痰火上扰心神,彻夜不寐,大便秘结者,可用礞石滚痰丸以泻火逐痰。
三、心脾两虚证
症状: 不寐,多梦易醒,心悸健忘,神疲食少,头晕目眩,四肢倦怠,腹胀便溏,面色少华,舌淡苔薄,脉细无力。
证机概要: 脾虚血亏,心神失养,神不安舍。
治法: 补益心脾,养血安神。
代表方: 归脾汤加减。
本方益气补血,健脾养心,适用于不寐健忘,心悸怔忡,面黄食少等心脾两虚证。
常用药: 人参、炒白术、炙甘草、黄芪、当归健脾益气补血;远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补益心脾安神;木香行气舒脾。
随证加减:
若不寐较重者,加五味子、夜交藤、柏子仁养心安神,或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神;
若心血不足较甚者,加熟地、芍药、阿胶以养心血;
若兼见脘闷纳呆,苔腻,重用白术,加苍术、半夏、陈皮、茯苓以健脾燥湿,理气化痰。
四、心肾不交证
症状: 心烦不寐,入睡困难,心悸多梦,伴头晕耳鸣,腰膝酸软,潮热盗汗,五心烦热,咽干少津,男子遗精,女子月经不调,舌红少苔,脉细数。
证机概要: 肾水亏虚,不能上济于心,心火炽盛,不能下交于肾。
治法: 滋阴降火,交通心肾。
代表方: 六味地黄丸合交泰丸加减。
前方以滋阴补肾为主,用于头晕耳鸣,腰膝酸软,潮热盗汗等肾阴不足证;后方清心降火,引火归原,用于心烦不寐,梦遗失精等心火偏亢证。
常用药: 熟地、山萸肉、山药滋补肾阴;泽泻、茯苓、丹皮清泄相火;黄连清心降火;肉桂引火归原。
随证加减:
若心阴不足为主者,可选用天王补心丹以滋阴养血,补心安神。
若阴血不足,心火亢盛者,可选用朱砂安神丸。
心烦不寐,彻夜不眠者,加朱砂、磁石、生龙骨、龙齿重镇安神。
五、心胆气虚证
症状: 不寐,多噩梦,易于惊醒,触事易惊,终日惕惕,胆怯心悸,伴气短自汗,倦怠乏力,舌淡,脉弦细。
证机概要: 心胆虚怯,心神失养,神魂不安。
治法: 益气镇惊,安神定志。
代表方: 安神定志丸合酸枣仁汤加减。
前方益气、镇惊、安神,适用于心胆气虚,痰浊扰心所致的不寐易惊,心悸气短;后方养血清热除烦,适用于阴血偏虚的虚烦不寐。
常用药: 人参、茯苓、炙甘草益心胆之气;茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心,镇惊安神;川芎、酸枣仁调血养心;知母清热除烦。
随证加减:
若心肝血虚,惊悸汗出者,重用人参,加白芍、当归、黄芪以益气养血;
若木不疏土,胸闷,善太息,纳呆腹胀者,加柴胡、香附、陈皮、山药、白术以疏肝健脾;
若心悸甚,惊惕不安者,加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。
“胃不和则卧不安”理论在针灸治疗失眠中的运用
汪文丽 1 刘 建武 2陈立国 1王晨光 1张艳红
寤寐是人体最基本的两个状态。 人体卫气昼行于阳, 阳 气盛则寤; 夜伏于阴, 阴 气盛则寐。 阴 阳 失调, 阳 气不得入于阴 分, 阴 不敛阳 则失眠。 其最主要的致病因素是现代生活方式和 饮食结构, 引 起人体脾胃 功能的 紊乱 [ 1 ] 。 在失眠的临床调 查中 , 患 脾胃病者约占13.6%[ 2 ], 68%的功能性消化不良患 者和50. 2% 的 肠 易 激综合 征 患 者 存在 睡眠 障 碍 [ 3 ] 。胃 肠疾病引 起失眠的这种因果关系, 可概括为“胃 不和则卧不安”。
1“胃不和则卧不安”理论原型及概念
“胃 不和则卧不安”最早见于《 素问 · 逆调 论》:“帝曰: 人有逆气 不 得卧 而 息 有音者 …… 皆 何脏使然? 愿闻其故。 岐伯曰: 不得卧而息有音者, 是阳明之逆也, 足三阳 者下行, 今逆而上行, 故息 有音也。阳 明 者, 胃 脉也, 胃 者六腑之海, 其气亦下行。 阳 明逆, 不得从其道, 故不得卧也。 《 下经》曰: 胃 不和 则卧不安, 此之谓也”。“胃 不和 则 卧不 安”, 名 曰 “胃 ”, 实 则 包括阳 明经、脾胃 、大小肠。 《 灵枢· 本输》: “大肠属 上, 小肠属下, 足阳 明 胃 脉也。 大肠小肠, 皆属 于胃 , 是足阳明也”。 脾主升清, 胃 主降浊, 为气机升降的枢纽; 脾胃 运化腐熟水谷, 为气血生化之源, 为人体功能活动提供物质基础。 凡食积内 停, 胃 失和降; 脾胃 亏虚,气血乏源; 胃 阴 不 足, 阳 气 失和 等均 可引 起 气 机不利, 阴阳失和, 而卧不安寐。
2古代针灸医家的运用
“胃 不和则卧不安”理论自 《 内 经》引 述以 来, 历代针灸医家均很重视此理论在失眠治疗中 的运用 。古代针灸处方中 , 足阳明胃 经、足太阴脾经是使用最多的经脉, 上脘、 隐白 、 下廉、 阴 陵泉、 章门 是运用 最多的穴位 [ 4 - 5 ] 。 《 针灸大成》里记载了 心经实热证引起的失眠, 通过泻脾经的方法来治疗。 “凡针逆而迎夺, 即泻其子也, 如心之热病, 必泻于脾胃 之分”。 因脾经为心经之子经, 根据《难经》“实则泻其子”, 心经的实证, 可泻脾经的太白 穴。 一些医著记载了 失眠的选穴, 这些腧穴便具调理脾胃 之功。 如《针灸资生经》云: “期门 治不得久卧。 隐白 、 天府、 阴 陵泉治不得卧。 太渊、 肺 俞、 上管、 条 口 、 隐 白 疗不 可卧。 气海、阴交、大巨主惊不得卧。 公孙主不嗜卧……商丘治魇梦。 天牖疗夜梦颠倒。”《备急千金要方· 癫病》载: “阴 交、 气海、 大巨, 主惊不得卧”。 另 外 一些古籍, 明确指出胃 经、 脾经、 大小肠经的某些腧穴可用于失眠。 如《针灸聚英》: “大巨…… 主小腹胀满, 烦渴……惊悸不眠。”《针灸甲乙经》: “惊不得眠, 善 ,水气上下, 五脏游气也, 三阴 交主之。 不得卧, 浮郄主之”。 《 针 灸 集 成》: “心 热 不 寐 解 溪 泻 涌 泉 补 立愈”, 记载了 阳明经经穴解溪治疗心热引 起的失眠。
3现代针灸医家的运用
现代医家治疗失眠亦非常重视调胃 安神, 取穴主要集中 在 足太阳 膀 胱经、 足阳 明 胃 经 和 督 脉 [ 5 ] 。刘良生等 [ 6 ] 运用“胃 不和则卧不安”理论, 以 健脾和胃 治本、 宁心安神治标, 选取中 脘、 天枢、 足三里、 脾俞、胃 俞、 安眠、 神庭、 百会穴, 取得良好疗效。 因 脾胃 为后天之本, 其功能健全, 机体的精微物质才能充足, 髓海清窍才得以濡养, 方能神气充足、神机敏捷。依据“根结”理论, 足太阴脾经结于中脘, 中脘为胃 之募穴, 因而中脘具有健运脾气、 调 中 焦升降之功能。
刘立安治疗失眠常取调理脾胃 的穴位, 如 腹部选用天枢、中 脘、下脘, 四肢选用足三里、三阴交、内 关 [ 7 ] 。黄石玺 [ 8 ] 沿用 已故名 老针灸专家王乐亭教授经验,取中脘、天枢、气海、内 关、公孙、足三里和中健脾、通畅气机、升清降浊、消补兼施。 患者针后当晚即入睡良好, 经治疗10 次, 睡眠渐安, 食欲渐增, 再针5 次,夜夜眠安。 李行军[ 9 ]治疗更年期综合征失眠43 例,取中 脘、 足三里、 脾俞、 肝俞、 太冲以 调和脾胃 、 疏肝理气, 配合五脏俞加风池、四神聪等, 加用耳穴贴压,失眠 多 梦 症 状 改 善 效 果 佳, 痊 愈 38 例, 总 有 效 率为100% 。
清代何其伟《医学妙谛》云: “失眠总由阳不交阴所致…… 若因 里症而失眠者…… 胃 病则阳 跷穴满,审病用方, 法无一定”。 任建宁[ 10 ]总 结 盛 灿 若 教授治疗失眠经验, 基于“胃 病则阳跷穴满”理论, 选取中脘、水分、天枢、足三里、阴陵泉、三阴交、内 庭、仆参、申脉穴, 每日 针刺1 次, 每次留针30 min , 10 次为 一疗程。 治疗3 次后, 患者夜寐明显好转, 治疗4 个疗程后, 诸症消失。 随访半年, 失眠未再复发。
4失眠从胃论治的机制探讨
4.1经脉联系
《灵枢· 经脉》云: “胃 足阳 明 之正 …… 上通于心”“脾足太阴 之脉…… 其支者, 复从胃 别, 上膈, 注心中 …… 是主脾所生病者…… 烦心, 心下急痛……不能卧”“小肠手太阳之脉……络心”, 脾经、胃 经、小肠经皆与心联系, 脾胃 、胃 肠不和, 累及心神, 引 起失眠。 经言: “经脉所过, 主治所及”, 因 脾、 胃 、 小肠与心联系, 故调理脾胃 能治疗心神疾病。阳明之脉络于目 , 如《 素问 · 热论》中 提出 : “伤寒一日 , 巨阳 受之。 二日 阳 明 受之, 阳 明 主肉, 其脉夹鼻络于目 , 故身 热目 疼而鼻干, 不得卧也”。 阳 明胃 经与足太阳膀胱经在目 内 眦交会, 与阴 阳 跷脉在目 下及口 角 之旁交会。 阳 明 经病, 可使目 不得瞑而失眠。
4.2脾胃 中枢论
清末名 医张聿清《 医案》曰: “胃 为 中 枢, 升降阴阳, 于此交通, 心火府宅坎中 , 肾水上注离内 , 此坎离之既济也。 水火不济, 不能成寐, 人尽知之。 不知水火不济, 非水火不欲济也, 有阻我水火相 交之道者,中 枢是也”。 脾胃 居 于 中 州, 为 气 机阴 阳 升 降的 枢纽, 脾胃 不和, 心肾阴 阳 相 交的通道阻塞, 阳 不得入于阴而致失眠。 故胃 和是阴 阳 气机升降有序、 元神潜藏、人得安寐的基础。 清代张琦在《 素问 释义》中指出: “卫气昼行于经则寤, 夜行于藏则寐, 而卫气之出 入依乎胃 气, 阳 明 逆则诸阳 皆逆, 不得入于阴 , 故不得卧”。
王洪图等 [ 11 ] 提 出 “五 脏 藏 神, 脾 胃 是 枢 轴” 理论, 认为脾胃 居中央, 是生命活动(气机运转) 的“枢轴”, 手、足阳明经是卫气自 阳经入于阴经之枢口 , 二经之气失和, 最易 影响 卫气 的 正 常 运行, 不 入于阴经,则出 现失眠。 因 胃 为 人体阴 阳 升降的枢纽, “水谷气血之海”“后天之本、 营卫之源”, 而“神者, 水谷之精气也”, 故诸多经典的失眠学说, 如“阴阳说”“神主说”“气血说”“营卫说”与中 医的“胃 ”都有密切的联系[ 12 ]。因此若胃 气调和、 升降有序, 则气血化生有源,营卫循其常度, 阴 阳 相和, 卧则神安夜眠, 即 “胃 和”则“寐安”也。 反之,“胃 不和”则阴阳气机升降不利,五神内 舍其宅受扰, 致“神不安则不寐”。
4.3第二脑学说
以美国哥伦比亚大学解剖学和细胞生物学教授Michael D. Gershon 为 代表的 一些国 外 学者提出 ,人类 除 颅脑 之 外, 还 有第 二 大 脑, 称 “腹脑” 或 “肠脑”, 它是肠神经系 统, 脱离了 中 枢神经系 统支配的独立活动系 统 [ 13 ] 。 几乎所有中 枢神 经系 统中 的 递质和调质均存在于肠神经系统中 , 诸如5 - 羟色胺( 5 -HT )、脑啡 肽、 内 啡 肽 等 脑 肠 肽, 肠 道 亦 是 其 富 源地。 而5 - HT 、苯二 氮类药物正 是临 床常 用 于 抗焦虑及镇静催眠的处方药物, 可缩短入睡时间, 减少觉醒的发生, 增加总睡眠时间[ 14 ]。
常小荣等 [ 15 ] 通过观察电针“足三里”对大鼠 胃电及脑肠肽的影响, 发现电针“足三里”可使胃 电活动增强, 同时胃 活动的 增强与 相关脑肠肽含量增加有同步效应。 高巍等 [ 16 ] 在观察电针“足三里”对大鼠脑肠肽含量的影响时发现, 电针大鼠“足三里”可使外周血和脑垂体中血管活性肠肽( VIP ) 含量明 显增加, VIP 主要产生于胆碱能神经元, 乙酞胆碱有诱发快波睡眠的作用, 它协同 乙酰胆碱参与快波睡眠的调节。
5结语
《内经》提出的“胃不和则卧不安”, 指出了脾胃不和则导致失眠, 开启 了 从调和脾胃 论治失眠的先例。从古代针灸文献和现代临床报道可知, 该理论已成为针灸论治失眠的重要法则。 现代的第二脑学说及相关实验研究更作为该理论的基础依据, 阐释了该理论的作用机制。 失眠的证型复杂,在临床中我们应审病求因,谨守病机, 兼顾调和脾胃, 使脾胃 升降有序, 气血生化有源,营卫循其常度,则阴阳和谐而眠安。
中医内科——不寐(失眠)是怎么辩证分型及治疗的?
本文2023-10-23 11:18:47发表“古籍资讯”栏目。
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