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内伤发热中医用药思路

何晶，赵红兵，邵铭，陈广梅，万凌峰，陆原

内伤发热， 是以内伤为病因， 气血阴阳亏虚， 脏腑功能失调为基本病机所导致的发热。 内伤发热是与外感发热相对应的一类发热， 可见于多种疾病中， 临床比较常见。 包括现代医学中的肿瘤、血液系统疾病、结缔组织病、内分泌疾病、结核病、功能性低热、慢性感染性疾病等所引起的发热。

1 病因病机

早在《内经》就有内伤发热的记载， 汉代张仲景开始对内伤发热病因、病机、治法有了详细论述。 明代王伦在《明医杂著》中最早提出“内伤发热” 这一病症名称：“内伤发热， 是阳气自 伤， 不能升达， 降下阴分而为内热， 乃阳虚也”。 后代医家在此基础上逐渐有了完善和深入。 中医认为内伤发热的病因主要有内伤饮食、劳倦、情志、病后续发等。 其发病机理为痰湿、气滞、瘀结、气血阴阳亏虚。

11 痰湿

关于痰湿致热， 张子和在《儒门事亲· 风论》中云：“诸痰于膈上……或时发潮热”“诸痰在口，上焦毒熏于头者……涕唾稠粘， 或咳嗽喘满， 时发寒热”。 首述了痰证发热。 至汉代张仲景明确提出， 湿邪可致发热，“湿家之为病， 一身尽疼， 发热， 身色如熏黄也”。 湿致热皆因脾胃受损， 运化失职， 痰湿内生， 郁而化热， 进而引起痰湿郁热。 痰湿患者可夹有气滞、血瘀、阴虚等病理变化： 痰湿阻滞气机， 气滞则血瘀， 血行不畅， 瘀血内停， 导致血瘀； 湿热蕴结，耗伤阴液， 阴液耗损， 形成阴虚。

12 气郁

因情志抑郁， 肝气不疏， 气郁化火而发热， 或恼怒过度， 肝火内盛， 导致发热。 正如朱丹溪说“气有余便是火”， 又言“气血冲和， 百病不生， 一有怫郁诸病生焉”。 气郁发热者或因气郁化火， 或因肝火内盛而致肝郁发热。 气滞又可形成瘀血、痰饮、阴虚等病理变化。 气滞于机体某一局部， 可使经脉之气阻滞不畅， 血运受碍， 形成瘀血； 气机郁滞不畅， 则可致津液代谢发生障碍， 水谷精微不能正常运化输布，从而水湿内聚， 发为痰饮； 气郁化火， 火热伤阴， 耗伤阴精， 又可合并阴虚等病理变化。

13 瘀血

王清任《医林改错》 中对瘀血致热症状描述为“身外凉， 心里热， 故名 灯笼病， 内有瘀血”。 简洁形象地阐明了灯笼病的症状和病机。《灵枢· 痈疽》中论述到血瘀发热的病机：“营卫稽留于经脉中， 则血泣而不行， 不行则卫气从之而不通， 壅遏而不得行， 故热”。 认为瘀血发热的主要病机为瘀血产生，阻滞经络， 气血运行不畅， 壅遏不通， 导致发热。 此外， 瘀血发热与血虚失养亦有一定的关系， 正如《医门法律· 虚劳论》中述：“血瘀则新血不生， 并素有之血， 亦瘀积不行， 血瘀则荣虚， 荣虚则发热”。

14 气虚

《素问 · 调经论》中提出“气虚则内热” 的病机是“有所劳倦， 形气衰少， 谷气不盛， 上焦不行， 下腕不通， 胃气热， 热气熏胸中”， 这是劳倦内伤、脾虚发热的理论基础。 李东垣最早提出“气虚发热” 概念，究其因“饮食失节， 寒温不适， 则脾胃乃伤， 喜怒忧恐， 损伤元气， 即脾胃虚衰， 元气不足， 而心火独盛”。《难经· 四十九难》：“何以知饮食劳倦得之……其病身热而体重， 嗜卧， 四肢不收， 其脉浮大而缓” 的记载， 描述了气虚发热之因和症。

明代医家张景岳在《景岳全书》 中明确提到气虚发热是“有根之火浮于外而发热”。 因此， 饮食失节， 劳逸过度， 忧伤思虑损伤脾胃之气， 皆可导致气虚。 气虚而虚阳外越，或为气虚而阴火上冲， 或为气虚而卫外不固， 营卫失和， 发为热。 郑学宝等[1] 认为气虚发热的产生有3 个环节： ①中气虚弱， 运行无力； ②升降之机受阻；③气机郁滞生热。 由于气和血、津液的关系极为密切， 气虚则直接影响着血与津液的生成、运行， 以及防止其无故流失等方面， 因 而气虚会导致血虚； 气虚亦会引起津液不足， 形成阴虚等病理变化。 因“气为血帅”， 气行则血行， 气盛则血行滑疾， 气虚则无力推动血液运行而致血流迟缓， 运行涩滞， 脉络瘀痹，形成瘀血。

15 血虚

唐容川《血证论》中提出血虚发热病机：“血虚者， 发热汗出， 以血不配气， 则气盛而外泻也”。 又如《证治汇补》 说：“血虚发热， 一切吐衄便血， 产后崩漏， 血脱不能配阳， 阳亢发热者， 治宜养血”。 因此，血虚发热多由吐衄便血或产后崩漏等失血所致， 亦可因饮食劳倦等内伤脾胃逐渐发展而成， 阴血亏虚，无以敛阳而引起发热。 血能载气， 人体之气大多存在于血液之中， 血虚亏少， 则血中之气亦少， 因此血虚则气虚； 精血同源， 故血虚不足属阴气不足重要方面， 血虚则阴虚。 营血亏损， 血枯不荣， 则脉道涸涩， 血行不利， 日 久成瘀。

16 阴虚

《素问 · 逆调论》 云：“阴气少而阳气胜， 故热而烦满也”， 为阴虚发热的理论依据。 关于阴虚致热的病机， 吴鞠通认为是“真阴欲竭， 壮火复炽”。《证治汇补》言“有劳心好色， 内伤真阴， 阴血既伤， 阳气炽盛， 发热不止， 向晚更甚”。《景岳全书》 提出“凡虚火证， 即假热证也， 阴虚能发热， 此真阴亏损， 水不制火也”。 在《格致余论· 恶寒非寒病恶热非热病论》中云：“阴虚则发热， 夫阳在外为阴之卫， 阴在内为阳之守， 精神外驰， 嗜欲无节， 阴液耗散， 阳无所附， 逐致耗散于肌表之间， 而恶热也。 定非有热，当作阴虚治之， 而用补养之法可也”， 详细解释了阴虚发热的病机与治疗原则。 故热病耗伤津液， 或久病损伤阴精， 或五志过急化火伤阴， 或大汗、大吐、大利， 或癌病日 久耗伤阴血， 或滥用温燥药物， 或用化学抗癌药或放射线治疗， 皆导致耗伤阴液、阴不制阳， 阴亏则阳亢而生内热。 阴精是人体生长发育的物质基础， 与血又可相互转化。阴精亏虚， 化血不足，血液不充， 滞而不行； 阴虚生热， 热灼血液， 血受热煎而凝， 皆可形成血瘀。

17 阳虚

素体阳气不足， 或寒证日 久伤阳， 或过用寒凉，以致肾阳虚衰， 阴寒内盛， 或为戴阳， 或为格阳， 虚阳浮于外而见发热。 正如《医碥》言：“阳虚谓肾火虚也， 阳虚应寒， 何以反发热？ 则以虚而有寒， 寒在内而格阳于外， 故外热； 寒在下而戴阳于上， 故上热也， 此为无根之火， 乃虚焰耳。” 又如《景岳全书 · 火证》 云：“阳虚者， 亦能发热， 此以元阳败竭， 火不归元也。” 因此阳虚发热多因寒证日 久， 或久病气虚，气损及阳， 阳气虚衰， 浮散于外而发热。

2 治 疗

21 清化痰（湿） 热

根据本证形成中痰、湿、热等病理因素， 治疗用药包括清热药、化痰药、利湿药三大类， 清热药又有清热解毒、清热凉血、清热利湿、清热化痰、泻热通腑、清热开窍之分。 清热解毒常选五味消毒饮、清瘟败毒饮加减， 药用： 大青叶、板蓝根、蒲公英、土茯苓、鱼腥草、败酱草、射干、白头翁； 清热凉血药常选犀角地黄汤、清营汤加减， 药用： 丹皮、赤芍、紫草、水牛角； 清热利湿常选黄连解毒汤、三仁汤加减， 药用： 黄芩、黄连、黄柏、苦参、薏苡仁、滑石、通草等；清热化痰常选川贝、瓜蒌、竹茹、桔梗、前胡等； 泻热通腑常用于实热积滞、燥屎内结之阳明腑实证， 常选大承气汤、泻心汤等加减， 药用： 大黄、芒硝、番泻叶、黄连、枳实、厚朴等； 安宫牛黄丸为清热开窍的代表方， 药用： 牛黄、 麝香、 水牛角、 冰片、 朱砂等。

现代研究认为[2] 该方还可降温、降颅压， 减轻脑水肿， 改善局部循环。化痰药常选半夏、南星、皂荚、海藻、昆布、礞石等。 治痰的同时常需配合理气药同用，《景岳全书》指出“善治者， 不治痰以治气， 气顺则一身津液亦随之顺矣”。 气与痰相辅相因， 气郁痰生， 痰随气行， 气因痰滞， 痰气绞结， 上逆下降， 达外阻内， 无处不至。痰聚则气滞， 气顺则痰消， 故祛痰中酌加理气之品，以调畅气机， 气机通畅则痰易消。 故治痰须先调气，治其运动之根本， 杜绝生痰之源头， 使新痰不生， 已成之痰可因气畅而输化， 治痰以调气为贵。

利湿当从宣肺、利尿、通便治之， 正如《金匮要略》 言“治湿不利小便非其治也”“……假令脉浮，当以汗解之， 宜桂枝加黄芪汤主之”， 又言“黄疸腹满， 小便不利而赤， 自 汗出， 此为表和里实， 当下之。宜大黄消石汤”。 常选茯苓、泽泻、藿香、佩兰、茵陈、金钱草、冬瓜皮、桑白皮、杏仁、大黄之品。 当然“治湿勿忘健脾”， 适当选一些运脾、健脾药物： 薏苡仁、苍术、扁豆、莲子等， 脾胃的运化、升清降浊及统血功能恢复， 则内热易退， 理脾则百病不生。

22 行气

内伤发热的机制， 中医认为关键在调节气机升降出入的枢纽出现了障碍， 其枢纽就是肝和脾，因此调理肝脾即调理气机，此乃治疗发热的重要环节， 所以行气是治疗发热的必须方法，肝气疏则郁热化，常选丹栀逍遥散加减，药用： 丹皮、栀子、柴胡、陈皮、木香、枳壳、佛手、香橼、郁金、黄芩等。 因气滞又可形成瘀血、痰饮、阴虚等一系列病理变化， 如兼有血瘀，可用桃仁、红花之品； 如兼有痰凝， 可用半夏、南星、橘红之类； 如兼有阴虚，可选生地、玄参、麦冬养阴。

23 活血

无论何种类型发热， 都会煎熬血液， 使血液黏稠， 血行不畅， 瘀阻经脉， 因此活血化瘀也是每一种证型发热的必然用药。《医林改错》 指出瘀血发热常表现为“身外凉， 心里热”“晚发一阵热” 以及午后和前半夜发热等情况。 代表方如血府逐血汤。 活血药的选用分四类： ①凉血活血： 旨在清除血中瘀热， 使血脉通利， 瘀热得清。常选赤芍、丹皮、水牛角、紫草、寒水石等。 ②养血活血： 瘀血日 久必耗阴津，使用养血活血药， 养血而不助热， 活血祛瘀滞。常选：丹参、当归、鸡血藤等。 ③软坚活血： 瘀血久结， 必形成症积， 但需注意防止过量出血的弊端。 常选鸡血藤、夜交藤、鳖甲、龟板、地龙、僵蚕、水蛭、蜈蚣、全虫、炮山甲等。 ④温通血脉： 血遇寒则凝， 得热则行，活血必须温通， 使血液运行加快， 瘀结得消。 常用中药： 桂枝、干姜、附子等。 另外， 临床可根据瘀血成因适当配伍行气、散寒、益气、养阴、温阳之品， 瘀血去， 新血生， 热自 除。

24 补气

治疗的关键是补中益气， 甘温除大热， 甘温之品补其中气， 升其中阳。 常选用补中益气汤、黄芪建中汤加减， 前方是升阳益气的代表， 又是甘温除热之良方。 李东垣强调“补脾益胃， 升发阳气， 特别强调阳气的生长和升发的一面”， 认为谷气上升， 脾气升发， 元气充沛， 阴火才能潜藏。 黄芪建中汤亦是一张补气良方。 张冀徽[3] 用黄芪建中汤加味治疗气虚发热36例， 临床治愈19例， 占 528%； 显效10例， 占278%； 有效5例， 占 139%； 无效2例， 占 55%， 总有效率为 945%。 临床选择补气药时要慎重， 虽气虚所致发热必须益气， 但过于温燥之药， 更易助火， 因此在选药时尽可能选择气味平和的补气药， 当然也要依据具体病情、气虚程度的轻重选药， 如气虚较轻常选薏苡仁、山药、扁豆； 气虚较重常选太子参、黄芪、白术等。 且在补气时必须要配伍行气药， 使虽补气不至于滞气。 夹有瘀血者配合活血药， 有阴虚者配合养阴药， 有血虚者配合养血药。

25 补血

补血养血是治疗血虚发热的治则， 常选归脾汤、当归补血汤加减。 药用： 黄芪、党参、当归、熟地、炙甘草、白术、茯苓等。 血为气之母， 血虚可伴有气虚症状， 所以上两方均在补血同时适当配伍了补气药， 以达到益气生血的目 的。 陈明波[4] 用当归补血汤加减治疗髋关节置换术后血虚发热41 例， 并设对照组40例， 观察1 疗程（ 6 d）。 结果显示治疗组在治疗髋关节置换术后血虚发热总有效率为975%。 精血同源， 血虚则阴虚， 补血同时适当配合熟地、玄参、枸杞子养阴； 血虚则血行不利， 日 久形成血瘀， 养血同时适当配伍丹参、当归、郁金、三七活血养血， 兼有气虚而见头晕气短、体倦乏力者， 加太子参、黄芪、五味子益气养阴。

26 养阴

阴虚发热的治疗，《素问 · 至真要大论》 中云：“有病热者， 寒之而热”。 应“寒之而热者取之阴”，即“壮水之主， 以制阳光” 的治疗阴虚内热的大法，一直为后世所遵循。 正如《景岳全书》中所论：“阴虚发热， 壮水以平之”。 常选用《证治准绳》清骨散、青蒿鳖甲 汤加减。 药用： 青蒿、知母、胡黄连、地骨皮、白薇、银柴胡、鳖甲 等。 王少波[5] 用清骨散加减治疗74例外科术后发热患者， 5 d为 1 个疗程， 治疗2个疗程后显效58 例， 有效13 例， 无效3 例， 总有效率9595%。 临床根据各脏腑阴虚的不同， 养阴药选择也有异。 养肺阴常选麦冬、天冬、百合、北沙参等；脾胃之阴常选太子参、西洋参、山药、玉竹、黄精； 肝肾之阴常选白芍、酸枣仁、山萸肉、女贞子、生地等，在应用养阴药的同时要适当配伍活血药、温通药， 以防滋腻过度。

27 补阳

补阳药一般又通称温补药， 实际上要分清温阳与补阳的区别， 温阳药是具有温通阳气的一类药物，有附子、干姜、桂枝、细辛等， 补阳药是指具有温补作用的药物， 如肉苁蓉、巴戟天、杜仲、蛤蚧、海马、沙苑子、益智仁等。 对于阳虚所致的发热一般不选用温通药， 因为温通并不能补益虚损。 而且在应用补阳药的同时一定要适当选用一些养阴药， 一方面遵循张景岳“善补阳者， 必于阴中求阳”， 另一方面阳虚的患者， 阴液必然亏损， 所以必兼顾养阴。 常选《金匮要略》中肾气丸加减。 药用： 附子、桂枝、山茱萸、熟地黄、山药、茯苓、丹皮等。 气虚甚者加党参、黄芪补益元气； 便溏腹泻者， 加白术、炮姜温运中焦。

概言之， 内伤发热临床分虚、实两类， 以虚证多见， 虚者宜补， 应根据气、血、阴、阳的虚损情况立法遣方， 实者宜泻， 根据痰湿、气滞、瘀结等病理因素分型论治， 对虚实夹杂者， 当分清主次， 适当兼顾， 切忌一见发热就用辛散或苦寒之品， 而犯“虚虚实实之戒”。

第一节中医内科学的定义、性质和范围

中医内科学是在中医学理论指导下，运用辨证论治的法则，系统地阐述和处理内科病证的一门学科。其内容极为广泛，主要包括外感时病和内伤杂病两大类疾病，二者各有其病因病理、临床特点、诊治方法，但二者又是相互联系、相互转化的。

中医内科学是中医基础理论课与临床各学科的桥梁课程，具有承上启下的作用。基础理论知识只有经过内科学的进一步讲授和临床实习，才能达到深入理解和掌握；临床各学科则必须以内科学作基础，才能更好地熟悉本学科的特点和技能。这就是内科学重要性之所在。在源远流长的中医学发展进程中，内科学一直受到人们的重视，经过长期的积累和整理，使内科学知识，包括病因学、病机学、分类学、治疗学等项内容，在广度和深度上都得到了发展，形成了较为完整的理论体系，能够有效地指导临床实践。中医内科古称“疾医”、“杂医”、“大方脉”，即中医内科学研究的范围很广，传统将其研究的疾病分为外感病和内伤病两大类。一般说来，外感病主要指《伤寒论》及《温病学》所说的伤寒、温病等热性病，它们主要由外感风寒暑湿燥火六*及疫疠之气所致，其辨证论治是以六经、卫气营血和三焦的生理、病理理论为指导。内伤病主要指《金匮要略》及后世内科专著所述的脏腑、经络、气血津液等杂病，它们主要由七情、饮食、劳倦等内伤因素所致，其辨证论治是以脏腑、经络、气血津液的生理、病理理论为指导。随着时代的前进，学术的发展，学科的分化，原来属于中医内科学范畴的外感病如伤寒、温病等热性病以另设专科。本教材所讨论的内容主要是内伤杂病和部分外感病，即以脏腑、经络、气血津液疾病为主要研究和阐明的对象，按其体系分为肺系病证、心系病证、脾胃病证、肝胆病证、肾系病证、气血津液病证和经络肢体病证。

第二节中医内科学术发展源流

中医内科学是中医学宝库中的重要组成部分，古称“大方脉”，它是人类在长期的医疗实践中不断积累、逐渐形成的。

由于中医内科学在中医学中的特殊地位，因此，它的起源亦像中医学一样可以追溯到原始社会。如在《山海经》一书中，就可以看到“风”、“疟”、“疫疾”、“腹痛”等内科病证的名称和症状。《周礼·天官》记载，当时的宫廷医生已分有疾医、食医、疡医、兽医四种，其中疾医相当于内科医生，而扁鹊被人们视为分科的先师。由于内科疾病的普遍存在和医疗实践的深入，内科学的理论知识和临床经验得到迅猛的发展，尤其是《黄帝内经》的问世，被视为战国以前医学知识的总结。

一、奠基时期

殷周之际出现的阴阳五行学说是朴素的唯物主义学说，至春秋战国时期，则被广泛用于阐述和解释一切自然现象，并被中医学所采纳，以此探讨和认识人体生理病理现象，从而促进了医学的发展，为中医学奠定了比较坚实的理论基础。因此，自战国迄秦汉这一时期，为中医学理论体系的奠基时期。

《黄帝内经》包括《素问》、《灵枢》两部分，共18卷，各81篇。其基本理论可概括为：①强调整体观念：人体是一个有机的整体，人的健康与病态与自然环境有一定的关系。②将阴阳五行学说贯穿于生理、病理、诊断及治疗等各方面，摸索出人体疾病变化与治疗的粗略规律。③重视脏腑、经络，论述人身五脏六腑、十二经脉、奇经八脉等的生理功能、病理变化及其相互关系。④在以上理论指导下叙述六*、七情、饮食、劳伤等病因以及脏腑、六气、经络的病理变化。⑤论述望、闻、问、切四诊的诊断方法和具体内容。⑥确定治未病，因时、因地、因人制宜，标本，正治反治，制方，饮食宜忌，精神治疗及针刺大法等治疗法则。形成了比较系统的理论体系，已见理、法、方、药的雏形，成为内科学理论的渊源。另外，《黄帝内经》还记叙了二百多种内科病证，从病因、病理、病性转化及预后等方面作了简要的论述，有些病证还专篇加以讨论，如“热论”、“咳论”、“痿论”、“疟论”、“痹论”等，从而为内科学的发展打下了基础。张仲景继承了《内经》等古典医籍的基本理论，以六经论伤寒，以脏腑言杂病，提出了包括理、法、方、药比较系统的辨证施治原则，使中医学的基础理论与临床实践密切结合起来，走上了科学发展的轨道。《伤寒论》以六经论伤寒，分别讨论各经病证的特点和相应的治法，此外，还阐述了各经病证的传变关系以及合病、并病或失治、误治引起的变证、坏证的辨证与治疗方法。通过六经辨证，又可以认识证候变化方面的表里之分、寒热之异、虚实之别，再以阴阳加以总概括，从而为后世的八纲辨证打下了基础。《金匮要略》以脏腑论杂病，以病证设专题、专篇加以论述，如肺痈、肺痿、痰饮、黄疸、痢疾、水肿等病证的辨证与治疗。张仲景开创辨证论治的先河，临证时因证立法，以法系方，按方遣药，而且注意剂型对治疗效果的影响。书中共制375首方剂，有不少功效卓著的名方，一直沿用至今，仍有很高的疗效。因此，《伤寒杂病论》在中医学术及内科学的发展中占有重要的位置。

二、继承发展时期

经隋至唐，由于中医学理论与临床的发展，医学教育也达到比较完善的程度。宫廷医学校的课程规定，必须先学《素问》、《神农本草经》、《脉经》等基础课，然后再学习包括内科在内的临床各科，以加强理论与实践之间的有机联系，亦可以看出内科在当时所处的位置和所具有的规模。隋唐时代，对内科中的多种疾病已有详细的论述，如对伤寒、中风、天行、温病、脚气病、地方性甲状腺肿等都积累了一定的治疗经验，对绦虫病、麻风、恙虫病、狂犬病的预防和治疗亦具有较高的水平。《外台秘要》已记载消渴病人的尿是甜的，对黄疸病及治疗效果的观察，提出“每夜小便中浸白帛片，取色退可验。”孙思邈进一步总结了消渴病的发病过程及其药物、食治等疗法，并规定了饮食、起居的某些禁忌。《诸病源候论》是我国现存最早的病因病理学及证候学专著，其中记载内科病27卷，内科症状784条，对每一个病证的病因、病理、证候分类进行了深入的探讨和总结。如对泄泻与痢疾、痰证与饮证，一反过去之统称而分别立论；对寸白虫的病因、疟疾的分类、麻风病的临床表现都具有极其深刻的认识。

宋代对于医学人才的选拔与培养比较重视，规定了各科人员之间的比例关系。《元丰备对》记载，宋神宗时“太医局九科学生额三百人”，分科中属内科的大方脉120人，风科80人，可见当时对内科之器重。从宋代起，金、元、明三代均设有大方脉科，为治疗成人各种内科疾病的专科，促进了内科的进步。特别值得提出的是金元时代四大医家的出现，他们各自结合当时的社会形势、人体状况及发病特点，总结了具有特色的理论和治疗方法。刘完素对《内经》中五运六气学说有深刻的研究，他根据临床实践经验，参照《内经》病机十九条精神，认为“火热”是引起疾病的重要原因，故力倡火热致病的机理，创立“火热论”。在治疗上，他极善于使用寒凉药物，故后人称之为“寒凉派”。张子和受刘完素的学术影响并加以发挥，认为疾病发生的根本原因全在于病邪之侵害，不论外因、内因致病，一经损害人体，即应设法祛邪外出，不能让其滞留体内为患。他把汗、吐、下三法广泛运用于临床，并有独到的见解。由于他治病以攻邪为主，后人称他为“攻下派”。李杲生活于金元混战、社会动荡之年，人们饥寒交迫，民不聊生，体质虚弱，从而使脾胃在人体中的地位更加突出。所以，他指出“内伤脾胃，百病由生”，治病时则多用补气升阳的药物。由于他擅长温补脾胃，后世称他为“补土派”。朱丹溪研究了先世医家的学术思想和著作，熔各家学说于一炉，独树“相火论”、“阳有余，阴不足”两论。在治疗上，竭力主张滋阴降火之法，故后世称他为“滋阴派”。此四者形成了对后世影响极大的四大学派。

金元时代的成就不仅限于金元四大家。与此同时，《圣济总录》有18卷专论诸风，反映当时对“风证”的研究已有一定的水平。张锐著《鸡峰普济方》，把水肿分为多种类型，根据起始部位的特征区别不同性质的水肿，施以不同治法。另外，还有一些内科病的专著问世，如宋代董汲著《脚气治法总要》，对脚气病的病因、发病情况、治疗方法均有详细论述，并订出64方，是一部现存较全面的脚气病专书。元代葛可久著《十药神书》，是一部治疗肺痨病的专著，书中所拟10首药方，分别具有止血、止嗽、祛痰、补养等作用，对肺痨全过程的分型和治疗总结了一套可以遵循的经验。

病因学在此时也有重要发展。陈无择的《三因极一病证方论》一书在《伤寒论》病因分类的基础上，结合《内经》理论，创立外因、内因、不内外因的三因学说，此说概括性强，适于临证应用，沿用至今。

三、系统完善时期

自金元四大家掀起学术争鸣之风，后世历代诸家，各抒己见，使中医的理论与实践日趋系统和完整，在中医学术界掀起了发展、创新的风气。如历代对中风之争，或言真中，或言类中，或言“非风”，越辩越明。又如对补脾、补肾及脾肾双补的推敲，使脾肾的生理、病理在人体中的重要性以及二者之间的联系也更加明确。再如对鼓胀的病机认识，从东垣与丹溪的“湿热论”，到赵养葵、孙一奎的“火衰论”，再至喻昌的“水裹气结血凝论”，也是越分析越透彻，从而更好地指导临床实践，提高了治疗效果。明代继承了金元的学术成就并有所发展。如薛己的《内科摘要》在学术上受李杲善于温补的影响，而有所发展，是我国最早用内科病名的医书。虞抟的《医学正传》则发展了朱丹溪的学说。王纶明确指出：“外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪。”是对当时内科学术思想的总结。另外，龚廷贤所著《寿世保元》，先基础，后临床，先论述，后列方，并附医案，取材丰富，立论精详，选方切用，适于内科临床参考。《景岳全书》为纠正金元刘、张嗜用寒凉攻伐之偏，倡导人之生气以阳为主，指出人体“阳非有余，阴常不足”，力主温补之法，是书论内科杂病部分计28卷，记述70余种病证的证治，每病证均引录古说，参以己见。张景岳对内科许多病证病理之分析与归纳极为精辟，治则方药也多有心得，在这部分内容中，张氏结合病证对温补学说进行了充分的阐述。

明清时代，在医学史上具有特别突出地位的要算温病学说的形成和发展，它使内科学之外感病的实践与理论进入更高、更完善的境界。吴又可的《温疫论》，是我国传染病学中较早的专门论著，他认为瘟疫有别于其他热性病，它不因感受“六气”所致，而以感染“戾气”和机体机能状况不良为发病主因。并指出“戾气”的传染途径是自口鼻而人，无论老少强弱，触之皆病。这一认识，在我国医学发展史上也是一个突破性的见解。叶天士的《温热论》为温病学的发展提供了理论与辨证的基础，其贡献在于：首先提出了“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之说，概括了温病的发病途径和传变规律，成为外感温病的纲领；其次，根据温病的发病过程，分为卫、气、营、血四个阶段，表示病变由浅入深的四个层次，作为辨证施治的纲领；再者，在温病诊断上，总结前人经验，创造地发展了察舌、验齿、辨别斑疹与白痦的方法。这就为温病学说奠定了理论与实践基础。吴鞠通在叶氏学说基础上著成《温病条辨》，以三焦为纲，病名为目，论述风温、温热、瘟疫等9种温病的证治，并提出清络、清营、育阴等各种治法，使温病学说更趋系统和完整，建立了温病辨证论治体系。其后，薛生白著《湿热病篇》，对湿温病进行了深入研讨；王孟英著《温热经纬》，将温病分为新感与伏气两大类进行辨证施治。也都对温病学说作了发挥和补充，促进了温病学说的发展。

在内科杂症方面，明清也有一定发展。喻昌《寓意草》中提出疾病发生与时代背景密切相连的观点，加深了对疾病发生本质的认识，故而提高了疾病诊疗和理论水平。林佩琴的《类证治裁》极为实用，熊笱著的《中风论》及尤在泾著的《金匮翼》对中风病的叙述，胡慎柔著的《慎柔五书》、绮石著的《理虚元鉴》对虚劳病的分析，卢之颐著的《痃疟论疏》对劳疾的认识，都可称之为内科专篇专著，有重要的学术价值。此时，对血症的认识也有新的突破，王清任著《医林改错》，对瘀血证进行了详细论述，并创立了活血化瘀诸方，特别是为气虚血瘀所制益气活血之补阳还五汤更属创举，直到今日，仍有很高的实用价值。唐容川的《血证论》是论述血症的专著，对血症的认识进一步深入，并提出治血证四大要法，对后世影响较大。

鸦片战争以后，中国逐渐沦为半殖民地半封建社会，西医学传人我国，不可避免地影响了中医学的发展，中西汇通派就是在这种条件下产生的。旧中国统治阶级的导向错误，不能正确引导中西两种医学取长补短，相互为用，反而企图扼杀中医，严重阻碍了中医学的发展。

新中国成立以后，继承发扬中医学的工作不断取得新进展。中医院校和中医医院的建立，使内科学同其他各学科一样，取得日新月异的发展。《中医内科学》统编教材的几次修订和使用，一些中医名家整理了自己的心得体会，著书立说，如秦伯未的《谦斋医学讲稿》、蒲辅周的《医案》、《医话》，任应秋的《论医集》都有一定的见解和发挥。1983年的“衡阳会议”和1985年的“合肥会议”对振兴中医起了巨大推动作用，特别是中共中央书记处在关于卫生工作的决定中明确指出：“要把中医和西医摆在同等重要的地位。一方面，中医药学是我国医疗卫生事业所独具的特点和优势，中医不能丢，必须保存和发展；另一方面，中医必须积极利用先进的科学技术和现代化手段，促进中医药事业的发展。”这一决定得到全国的响应，各类中医学校和中医医院像雨后春笋般地出现，中医药队伍不断成长，造就出一大批内科专业人才，既继承了历代医家的学术思想和临床经验，又汲取了现代中医内科在理论和实践方面的新成就、新技术、新进展，更好地指导临床实践，促进了中医内科学的迅速发展，为中医走向世界创造条件。

第三节中医内科疾病的分类、命名及其特点

中医内科学所包含的疾病，随着医疗实践的不断深入、历代医家的积累和疾病谱的变化而与日俱增。为了方便学习研究与临床应用，探讨内科疾病分类的方法早就引起人们的重视。《金匮要略》一书中，已经做了有益的探索，如痉、湿、喝三者皆是从太阳经开始，为来自外感的病证，故合为一篇利于鉴别；消渴、小便不利、淋病均属小便异常症状，故列为一篇论述；呕、吐、哕、下利又都是胃肠疾病，合在一起讨论，易于辨证施治等。这种分类尽管粗糙，但在疾病分类方面的探索却是有益的。《诸病源候论》是我国现存第一部证候学专著，其以“候”类述，共1739则，可见书中证候分类之细，该书把风病、虚劳病、伤寒、温病、热病、时气病等作为全身性疾病，然后再按证候特征或脏腑生理系统进行分类。此种分类，实有过繁之感。《千金方》则由博返约，初步进行归纳。将风病、伤寒、脚气、消渴、水肿等作为全身性疾病，其他疾病则归入肝脏、胆腑、心脏、小肠腑、脾脏、胃腑、肺脏、大肠腑、肾脏、膀胱腑等脏腑门中。《太平惠民和剂局方》虽是宋代的一种成药处方配本，但此书按病分类，在疾病分类方面也做了一些尝试。如将内科病分为诸风、伤风、诸气、痰饮、诸虚、痼冷、积热、泻痢、杂病等。《三因极一病证方论》，试图按三因将疾病分类，但就某些病证之中，又包含了内因、外因、不内外因等不同证治，所以也说明此法分类尚未达到尽善之地。《明医杂著》将当时常见内科病证分题讨论，如对发热、劳瘵、泄泻、痢、疟、咳、痰饮、喘胀、饮食过伤、头痛、小便不禁、阳痿、梦遗、暑病等的证治加以论述，重点突出。

《三法六门》把疾病按病因分为风、寒、暑、湿、燥、火、内伤、外伤、内积、外积共十门，这对后世《医门法律》影响颇大，是书将前六者及诸杂证分门别类，著成一书。《医学纲目》则按脏腑分部加以分类。如肝胆部，论述中风、癫痫、痉厥等病；小肠部，论述心痛、胸痛、谵妄等病；脾胃部，论述内伤饮食、诸痰、诸痞等病；肺大肠部，论述咳嗽、喘急等病；肾膀胱部，论述耳鸣、耳聋、骨病、牙痛等；伤寒部，论述伤寒病为主，兼及温病、暑病、瘟疫等，也可以看出著者在分类学上所下的苦心。《证因脉治》将所论病证又以外感、内伤分类，可以说是以外感、内伤对疾病进行分类的雏形。《证治汇补》将内科杂病分为八门，提纲门列中风、伤风、中寒、暑、湿、燥、火等证，内因门列气、血、痰、郁证及虚损劳倦等，外体门列发热、恶寒、汗病、疟等，上窍门列眩晕、头痛、五官等病，胸膈门列咳嗽、喘、哮、呕吐、反胃等，腹胁门列心病、腹痛、霍乱等，腰膝门列痿蹙、疝、脚气等，下窍门列泄泻、痢、便血、淋、遗精等，探讨了按部位分类的方法。《医学实在易》以表证、里证、寒证、热证、实证、虚证分类讨论疾病的证治。

纵观历代医家对内科疾病的分类，尚未统一看法。为了指导临床，寻找一个比较合理的分类法是十分必要的。近年来，多数医家认为以病因、病理变化为纲对内科疾病加以分类较为合适。以病因为纲，可将内科疾病分为外感疾病和内伤疾病两大类。外感疾病，是由外感六*等邪气所致；内伤疾病是由情志刺激、饮食劳倦、起居失常以及脏腑功能失调所产生的病理产物，如气血津液输布失常所生之痰浊、瘀血等引发。诚然，这两类疾病也是可以互相转化的。一些外感疾病可变为内伤疾病，内伤疾病使正气亏虚也易感受外邪，在病程的某一阶段可以变为外感疾病。以病理变化为纲可将内科疾病分为热病与杂病两大类。热病包括一切外感热证，以六经、三焦、卫气营血为传变特点的病症；杂病包括以脏腑功能失调为主而产生的病证。

病因分类，突出了病因的特殊性，便于临床辨证求因、审因论治。病理分类反映了疾病病理变化的内在联系，有助于掌握疾病发生发展的规律。因为病理主要是脏腑功能失调造成的，故可以进一步按五脏六腑进行分类。

病理分类法是在病因分类法的基础上进行的，是对病因分类的补充。因此，临床上可把这两类分类法结合起来，称之为外感热病与内伤杂病。

外感热病，根据感受邪气的不同可分为伤寒与温病，温病又可分为温热病与湿热病。温热病包括了风温、春温、冬温、秋燥、温毒、温疫等；湿热病包括了湿温、伏暑、暑温等。按发病特点，温病又可分为新感温病与伏气温病两类，如风温、冬温、暑温、秋燥属新感温病，春温、伏暑则属伏气温病。

内伤杂病分类的理论基础是藏象学说。人体是一个以脏腑为中心的有机整体，外联四肢百骸、五官九窍，以气血津液为物质基础，以经络为通路。因此，内伤杂病虽多，但其病理变化始终不离脏腑功能紊乱、经络通路障碍、气血津液生成运行输布失常。故内伤杂病的分类，则按照不同脏腑生理病理变化而分为肺系病证、心系病证、脾胃病证、肝系病证、肾系病证、经络病证、气血津液病证等。

中医内科病证的命名原则主要是以病因、病机、病理产物、病位、主症、体征为依据。如以病因命名的中风、中暑、虫证等；以病机命名的郁证、痹证、厥证等；以病理产物命名的痰饮等；以病位命名的胸痹、肝着、肾着、肺痿等；以主症命名的咳嗽、喘证、呕吐、泄泻、眩晕等；以主要体征命名的黄疸、积聚、水肿、鼓胀等。由于中医对疾病的认识方法不同，对疾病的命名有其自身的固有特点，大部分是以临床症状和体征来命名，与西医学有明显的差异。但在几千年的医疗实践过程中，这种传统的命名方法已具有确定的含义，在中医内科学术理论的指导下，逐步形成了与病名相应的病因病机、临床特点、类证鉴别、发展演变、转归预后的系统认识，以及辨证论治的具体治法、方药和预防调护，迄今仍有效地指导着临床。