口苦胆热、心热、肝热证常见口苦。《内经》称为“胆瘅”。如说：“此人数谋虑不决，故胆虚气上溢而为之苦。”又说：“肝气热则胆泄口苦……”宜龙胆泻肝汤，方书曰：“心热则口苦，或生疮”，宜凉膈散、泻心汤。总之，口苦一内热多见，偏于肝胆二经。一般不作为主证治疗，热泻则口苦自除。现今临床胆汁反流相关性疾病中多伴见口苦一症。

中医说口苦口苦是指患者自觉口中有苦味的病证, 多为患者的自觉症状, 急慢性肝、胆疾患均可出现此证。《灵枢·邪气脏府病形》记载:“胆病者, 善太息, 口苦。”《痿论》言:“肝气热, 则胆泄口苦。”口苦以肝热熏蒸、胆汁上溢为患, 肝热有虚实之异, 实者多为肝胆湿热, 虚者多因阴虚内热或中焦不运、导致上焦郁热而口苦。肝热不息, 脾土受困, 口苦常夹湿邪, 而湿邪莫不源于脾胃, 如此往复, 更盛更虚, 迁延不愈。

口苦的辨证论治若少阳蕴热者，寒热往来，胸胁苦满，咽干目眩，纳呆喜呕，舌红苔黄，脉弦，治宜和解少阳，疏肝利胆，方用小柴胡汤加减治疗；若心经有热者，口渴面赤，心胸烦热，口舌生疮，小便赤涩，舌红脉数，治宜清心火，利小便，方用泻心汤合导赤散加减；若肝胆湿热者，胁肋胀痛，烧心泛酸，舌苔黄腻，脉弦滑，治宜清热利湿，方用龙胆泻肝汤化裁；若脾胃升降失调，纳运失司，燥湿不济，也可引起饮食积滞或痰湿内停，久而化热而致阴火上炎出现口苦，治宜健脾益气，清热利湿，方用升阳益胃汤加减；若肝胆气逆，胆汗随胃气上逆引起者，胁痛便秘，呕吐苦水，舌质红，脉弦数，治宜清肝利胆，降逆止呕，方用大柴胡汤加减。（李广 河南中医药大学第三附属医院。中国中医药报）

孙丰雷教授治疗口苦孙丰雷教授认为对于本病,首先要辨证虚实,实证多为 湿热、气郁、痰热。虚证多为气虚、虚寒。对于肝胆湿热,用 泻肝胆火的方法,选用苦寒药物与清利小便的药配伍,达到 湿去热清的目的。对于肝郁化火,用行气解郁的方法,选用 疏肝药物与苦寒清热的药配伍,达到疏肝利胆的目的。对 于痰热中阻,用清热燥湿的方法,选用祛湿化痰药与清胆和 胃药物,达到理气化痰的目的。对于虚证,主要用益气健脾 和温肾助祛湿的方法,达到扶正驱邪的目的。{李美,孙丰雷孙丰雷教授治疗口苦验案举隅[J]亚太传统医药,2018,14(11):125-126}。

王国斌教授辨治口苦整日口苦、食油腻 加重者病位多偏于肝胆，非持续性的口苦病位多偏 重于脾胃；整日口苦或食油腻加重者，多因素体肝胆 湿热，肝胆疏泻失职，湿热郁蒸，胆气上溢，发为口 苦；非持续性口苦者，多为肝郁脾虚，患者平素脾胃 气馁，食积胃肠，留而难消，木欲奋发，而杯水车薪， 土壅木郁，胆汁游弋上泛而为口苦。除肝胆湿热型、 肝郁脾虚型外，临床还有以肝阴虚为主者。肝阴虚 生内热，《素问·痿论篇》言“肝气热，则胆泻口苦， 筋膜干……”临床症见口苦，舌体淡或瘦，苔薄白， 脉细弱。在治则上以清利肝胆湿热为主，方用小柴 胡汤，必要时用龙胆泻肝汤；肝郁脾虚以疏肝健脾为 主，方用小柴胡汤柴胡减量，香砂六君子等；肝阴虚 型以养肝阴为主，方用一贯煎。{]张鹏炜,车志英,何磊,樊尊峰王国斌教授辨治口苦医案拾萃[J]中医研究,2018,31(11):41-43}

龙祖宏教授辨治口苦的经验肝胆湿热证： 口苦、口干、脘腹胀闷，或面目肌 肤发黄、尿黄，大便干结或排便不爽。治疗以清利肝 胆湿热为主，方选龙胆泻肝汤加减；肝郁化火证： 口苦，胃脘胀痛，面红目赤，急躁易怒，恶心呕吐，泛吐酸苦水，呃逆嗳气，舌偏红，苔薄白或薄黄，脉弦。治以疏肝清火为主，方选丹栀逍遥散合金铃子散加减；肝肾阴虚证：口苦，腰膝酸软，盗汗，五心烦热， 伴失眠、神疲乏力，舌红少苔，脉细弦或细数。治以滋 阴疏肝为主，方选滋水清肝饮加减；脾胃虚寒：口苦，夜间明显，口淡无味，渴而不 欲饮，或呕吐清水，胃脘冷痛，喜温按，神疲乏力，手足 不温，大便稀溏。舌淡、胖嫩，舌边齿印，舌苔白滑或 白腻，脉沉迟。治疗以益气温中为主，方选香砂六君 子汤合良附丸加减。{华宁龙祖宏教授辨治口苦的经验[J]云南中医中药杂志,2018,39(1):2-3}

汪龙德主任医师治疗口苦临床经验肝胆湿热证： 汪龙德主任医师紧紧围绕“肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁” 这一特性，认为当机体外感湿热之邪，或嗜食肥甘辛辣，湿邪内 生，肝疏泄太过则郁久化热，正如《素问·痿论》：“肝气热，则胆 泄，口苦。”临床可见胸胁胀痛或灼热，腹胀纳呆，口苦，大便不 爽，舌红苔黄腻，脉弦数或弦滑。治疗多清利肝胆郁热，和解少阳，邪去则气机畅达。方选小柴胡汤加减，热邪偏重，或口舌生 疮可加龙胆、蒲公英、金银花、石膏、栀子、防风；气滞明显加疏 肝理气之醋香附、郁金、盐川楝子；湿重可用广藿香、佩兰、石菖 蒲芳香化湿；纳呆加鸡内金、麦芽、山楂健脾消食之品。蒋健教 授认为口苦辨证属肝胆湿热者最为多见。以龙胆泻肝汤为 主方进行治疗，对于口苦一症，十之七八可取得满意疗效。汪 龙德主任医师临床运用此方较少，因西北地域寒湿，此方过于 苦寒，故治疗时多以和解少阳，疏肝清热多见；肝胃不和证 ：《灵枢·四时气》：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦。”汪老师 认为若胆郁化火，横逆犯胃，则症见胃脘灼热疼痛，反酸嘈杂， 心烦易怒，面红目赤，口干口苦，大便秘结。舌红苔黄，脉弦滑 数。治疗当以清肝利胆，疏肝和胃为主，方选左金丸合柴胡疏 肝散加减（若肝郁化火用丹栀逍遥散加减）。口干加葛根、五味 子；口气不正加白芷；呕恶明显加生姜、姜半夏、竹茹；反酸加海 螵蛸、制瓦楞子、浙贝母平冲清肝，制酸止痛；嗳气加旋覆花、代 赭石、紫苏梗以平冲降逆；便秘加瓜蒌、火麻仁、牛蒡子等； 湿阻脾胃证： 汪龙德主任医师认为，无论外感湿邪或脾虚生湿，皆可脾 失健运，气机升降失常。脾不能升清，胃不能降浊，如黄元御 《四圣心源》：“木生于水，长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随 胃降”。故肝胆疏泄失职，脾胃浊气上泛于口而成口苦。又如 《灵枢·脉度》：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”。临床以晨 起口苦多见，症见脘腹纳呆，腹胀，口苦，或口淡，大便不爽，肢 体倦怠，舌质淡，苔白腻，或白腻罩灰**，脉弦细。方选半夏 泻心汤（寒热错杂）、三仁汤（湿重于热）合平胃散加减以复使中 焦气机调畅，常用药物有苍术、姜半夏、厚朴、陈皮行气燥湿；广 藿香、佩兰、石菖蒲清浊辟秽，芳香化湿；柴胡、黄芩和解少阳。 汪龙德主任医师认为脾主运化，故脾虚而湿滞，故常配炒山药、 炒白术、茯苓等健脾化湿；气滞则水停，故祛湿时不忘理气，多 以陈皮、木香、槟榔、川楝子、大腹皮、佛手、香橼疏导三焦之气， 使气机调达；湿为阴邪，故祛湿时可少佐桂枝、吴茱萸、*羊藿、 小茴香等温热之品以助阳化气；反酸加海螵蛸、制瓦楞子、浙贝 母平冲清肝，制酸止痛；纳呆加炒鸡内金、麦芽、山楂健脾消食 之品；脾胃虚弱证 ：《素问·奇病论》：“亦有因虚而致口苦。”郝征教授在治疗 口苦病症时提出，口苦症状并非仅见于脏腑热证，亦见于脏腑 的虚证和寒证。汪龙德主任医师提出，当饮食失调，劳累过度， 久病耗伤脾气，脾土虚弱，生化乏源，升清无力，久虚则易生火， 虚火冲气上逆则口苦；若脾气虚长期不顾，可致脾胃虚寒，脾胃 升降失调，胆失疏泄，故胆气虚寒，枢机不利致口苦。桑希生教 授提出胆郁无论寒热，必生浮火，口苦为胆寒必见症状，此为 浮火所致。临床以食欲不振，完谷不化，精神倦怠，便溏等；寒 则伴胃脘冷痛，手足不温，食则呕吐，大便稀溏等。舌淡、胖嫩， 舌边齿印，舌苔白滑或白腻，脉沉迟。治疗以补中益气，温中健 脾为主。方选补中益气汤以或香砂六君子汤加减；黄芪建中汤 或理中汤加减（脾胃虚寒为主），虚寒日久，胆郁痰扰，方选温胆 汤加减。若湿滞日久，致脾虚湿盛，可见肠鸣腹泻，方选五苓散合参苓白术散加减。临床用此多有见效。{任培培,汪龙德,吴红莉,杨博,张萍,王淼蕾,毛兰芳汪龙德主任医师治疗口苦临床经验[J]中医临床研究,2021,13(9):3-4}

云品中医 吴亚凡医师那天在诊间，遇到一个想帮女儿调身体的妈妈说，「医师，我想要拿几包四神汤让我女儿生理期后可以补一补。」我笑着说，你说的是四物汤吧。发现自己讲错后她尴尬的笑了出来，我急忙说没关系啦，因为真的常常有人搞混。 后来有次，又遇到一个朋友跟我抱怨说，「你们中药的名字都很容易搞混耶，像那个四神跟四物，每次都搞不清楚。」于是我试着跟她解释两者的差别。 「四神阿，就是有山药加茯苓。四物咧，就是当归加川芎」 「等等，停！太复杂了」朋友说。 「好吧（完全不意外），两句话总结，四神汤补脾胃，适合肠胃不好的人。四物汤补血养血，适合血虚的人。」 「蛤，不能再更简单一点吗，我还是觉得好难懂。」 「…」 「有没有那种秒懂的懒人分辨法阿」 「让我想想喔恩疴疴恩阿就四神汤是白色的，四物汤是黑色的，以上（摊手）」 「喔喔喔喔喔！早说嘛！这样我就懂了！」 「……」？？？ 虽然搞错的人不少，但其实这两个方药都已经默默地潜入台湾人的日常饮食了，就算平常不看中医的人，想必也吃过这两种的其中一种吧！所以今天想来跟大家解释一下四神汤到底是什么？四物汤又是干嘛用呢？ 四神汤包含哪些食材 「四神汤」是民间流传用来补脾胃的食疗，组成简单又容易准备，所以广为流传。所谓的四神就是「山药、芡实、莲子、茯苓」，有时会用薏仁替代茯苓。 山药补益脾胃。 茯苓利水渗湿，经常水肿的人可多食。 芡实益肾健脾、收敛固涩的特性，对于经常软便、腹泻的人有帮助。 莲子养心益肾，能够缓解因心肾不交产生的虚烦失眠、心悸等状况。 如果是经常肠胃消化功能不佳，会胀气、肠胃不舒适、长期疲倦、儿童老人营养吸收不良都可以经常食用。四神汤基本上就是一个平补顾肠胃的好物，比较没有禁忌症，一般人都可以轻易入口。 然而，身为一个土生土长的台湾女生，我绝对能理解那种被妈 着喝「四物汤」的痛苦。 四物汤大概是最近中医界里最具争议性的一帖药了。如果四物汤会说话，那她的台词应该是「我的美丽与哀愁有谁能理解」。 之前四物汤会造成子宫肌瘤的说法引起一大票人的恐慌。事实上，目前「没有」任何一个实证医学研究可以支持这个说法。 子宫肌瘤绝对不是现代医学才知道的东西，早在很久以前中医古籍就提出类似妇科肿瘤的名词，并称之为「症瘕」，当然也有针对症瘕治疗的中药方剂，其中最有名的像是伟大医家张仲景的「桂枝茯苓丸」，除此之外还有其他活血化瘀、消积散症的中药这边不做赘述。 中医在调理经产或治疗妇科病上一直都有丰富的临床经验，而四物汤更是这些治疗方剂中很重要的基础，许多治疗妇科疾病的方都是由四物汤加减变化而来，到底为什么四物汤这么好用呢？ 「四物汤」是由「当归、川芎、熟地、白芍」组成，当归和熟地滋阴补血，以这两个为主药。白芍跟川芎，一个柔肝养血、一个行气活血，在这四个中药的交互作用下，让这个方兼具补血养血跟活血行气的功能，是非常了不起的药啊！ 其中最大的迷思是，四物汤并不是女生专属的，只要是符合「血虚」症的人（面色无华、唇舌苍白、眩晕头昏、心悸失眠、脉虚细），不分男女老幼都是可以服用的。相反的，四物汤也不是女生万用方，「绝对不是」什么有病治病、没病强身的东西。 四物汤药性偏温燥，热性体质的人喝多会造成体内更上火，导致口干舌燥、嘴破、心烦的症状产生。身体正在发炎的时期，也不宜多喝。 由于四物汤是一个基础方，经过加减其他中药便可以改变治疗方向。因此，即便只是想要做「一般经后调理」的女性朋友，也最好先咨询过合格中医师，才能找到最适合自己的四物汤「变化方」喔！若是有「妇科疾病」或有其他疑虑的人，也绝对要跟中医师讨论后再斟酌使用！ 作者简介：臻观中医于民国98年成立，主治项目包含内科、妇儿科、皮肤科、酸痛针伤科、过敏体质调理等，目前有台北、永和、台中三院区。 臻观／澄观中医诊所粉丝专页

圆运动的古中医学之芤革脉和软硬脉

芤脉和革脉辨别阴阳，前面的润枯也是辨别阴阳。弱脉和微脉也是辨别阴阳。都代表着阴虚阳虚。所以要认真鉴别。

芤脉表现为浮而边虚，有松柔之意，代表着热伤阴。芤脉也代表着失血。失血则阴虚。

革脉表现为沉而边实，有石硬之意，代表着寒伤阳。革脉也代表着失精。失精则阳虚。

所以芤脉革脉的阴阳和寒热有关系。

润枯脉的阴阳和津液有关系，弱脉微脉的阴阳和脉的浮沉有关系，弱是阴虚，沉部取，微脉阳虚，浮部取。

软硬脉辨别的是寒热。

软脉表现为似濡而厚，按之欲沉不沉而有力，代表着内热。

硬脉表现为牢而坚，脉之沉部，硬而牢坚，重按有力，代表着阴寒。

软脉不是软弱的意思，所以不能理解为虚弱的脉象。

小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

一、经方治湿热之法

摘要：《伤寒论》是阐述多种外感热病证治的专书。《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经》指出：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”

有关湿热证治，《伤寒论》中内容虽较简略，但其有关论述，对湿热的辨证与治疗却很有指导意义，现归纳六法，分析如下。

1、宣畅上焦法

湿热为患，随其病变部位之异，而有治法之别，治者必审病于何经何脏何腑，采取相应之法。

外感湿热之初 ，病于肌表，症见头痛，身重疼痛，恶寒，午后身热，面色淡黄，胸闷不饥，舌白不渴，脉浮而濡。

由于肺主皮毛，且主一身之气，故治当宣畅上焦肺气，肺气得降，肌表疏达，气机化行则湿化热散。

《伤寒论》的麻黄连翘赤小豆汤证 ，虽言治疗“伤寒瘀热在里，身必发黄”，乃湿热内蕴，外不得汗越，下无小便渗泄，遏阻胆汁，外渍肌肤所致。

疸病属湿温范畴 ，以麻黄、杏仁宣肺以畅上焦，连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿，姜枣调和营卫。

因此，对湿热在表、壅闭肺气者，可以轻宣上焦，畅通气机，外透湿浊，兼清里热，使内外分解。近人治疗皮肤湿疹亦常应用。

或问：湿温有忌汗之禁，“汗之则神昏耳聋，甚则目冥不欲言”，何以更用汗法？

湿温禁汗乃忌纯用辛温，因辛温助热，蒸腾湿浊，蒙蔽清窍，故当禁用。

然在表之湿热，又必以“微微似欲汗出”方能解除，不得微汗，病必不除，对于湿热在表，既有不可纯用辛温发汗之禁，又有得汗始解之治，临证当知变通。

《金匮要略》麻杏苡甘汤治风湿在表，“一身尽痛，发热，日晡所剧者”，亦用宣肺化湿之法，与《温病条辨》治上焦湿温之三仁汤实有相似之处。

轻宣肺气，畅达上焦，乃治疗湿热初期，在上、在表之大法， 故吴鞠通指出“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始人，且为气化之先。”

2、升降中焦法

湿热之邪，由上焦下传，最易迫及脾胃，使中焦升降失司，气机滞塞。

湿热为病，中焦居多，其由上焦下传中焦的过程中，可以阻遏胸膈气机，出现心中懊憹。

治疗虚烦不眠之症 ，《伤寒论》用栀子豉汤，用栀子之寒以清热，苦以燥湿泄降，豆豉芳香化湿，辛散宣达，透湿外出，乃为可行之方。

《温病条辨》之三香汤，在本方基础上，加郁金、降香、瓜蒌皮、桔梗、枳壳，宣上清热，化湿开郁，治疗湿热之邪，“由膜原直走中道，不饥不食，机窍不灵”，既能宣畅上焦，使“邪从上焦来，还使上焦去”，又可升降中焦，调理脾胃。

湿热之邪，阻于中焦，滞于胃肠，中轴失运，可致心下痞满，胃气失降而呕，脾失健运而泻。

半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤 ，苦降辛开，调理气机，寒热并用，以寒清热，苦温燥湿，而达恢复脾胃健运之功，对于湿热中阻，症见心下痞满为主者，均可酌情选用。

如《温病条辨》治阳明湿温，“呕甚而痞者”，以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜主之。

对阳明暑温 ，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。

于“滞下湿热内蕴，中焦痞结，神志昏乱”者，亦用泻心汤法。

由是可见该方加减在湿热病中应用广泛。

其他如黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤均可用于中焦湿热交阻，或为腹痛、或为下利、或为呕吐。

湿痰同类，湿热郁阻，水不运行，亦可痰热互结。

治疗痰热互结，正在心下，按之则痛，脉见浮滑之小陷胸汤，亦可用于湿热结聚心下之证。王旭高曰“胃居心下”，故心下属中焦。

《温病条辨》阳明暑温有“脉见洪滑，面赤身热，头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者”，则为湿邪中阻，痰水结聚，致上逆作呕，胃和失降，便闭不调，以小陷胸汤加枳实主之。

是方苦降辛通，引水下行，清热化痰，燥化湿浊，甚为合宜。

除此以外，临床上可用小陷胸汤加味治疗湿热黄疸，尤其对重症黄疸，常可取得较好的退黄效果，可知其治疗湿热的作用不可忽视。

3、渗利下焦法

湿热为病，有偏于热重者，有偏于水湿为甚者。

湿为阴邪，其性重浊，易趋下焦，此时治当渗利膀胱，使水湿下泄而安。

所谓五苓散治太阳蓄水，症见小便不利，微热消渴，汗出，脉浮，或渴欲饮水，水入即吐，或呕吐而利，兼头痛、身痛者，即是湿热之证初期偏于湿重者的表现。

凡外见太阳表证，内有水湿停留者，皆可用本方以通阳化气、淡渗利湿，亦可用桂枝去桂加茯苓白术汤治之。

在湿热病中，五苓散常与他药加减用之，如仲景治诸黄疸，见小便短者，以茵陈五苓散主之，即以是方加茵陈而成，宣通表里，清利湿热，具有退黄之功。

水肿为病，可由湿热引起，刘河间曰“诸水肿者，湿热之相兼也”。

我们在临床上治疗湿热水肿，用大橘皮汤，即以五苓散加木香、槟榔、滑石、甘草、陈皮、生姜组成，常可取得较好的疗效。

有人会问：湿热相兼之病，何以用五苓辛温之剂？

此因湿热有偏甚，对热甚者固不可独用，然于湿重者，不予温化渗湿之法，水湿何以得去？

但临床运用，又当依病情而酌，水湿甚者，或可暂用，先利湿于下，使热势孤立，继而改用清利之法；

或于是方加减运用，权湿热之偏甚，对湿热并重，或热较偏甚者，当酌加清热之品施治。

如刘河间治暑热挟湿泄泻的桂苓甘露饮，以五苓散加六一散甘寒淡渗利湿，再加三石清热解暑即是。

又《温病条辨》治“自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短”的四苓合芩芍汤，也是以五苓散减桂枝，白术易苍术，加白芍、黄芩、广皮、木香、厚朴组成。

对于“湿温下利”尚有以五苓散加寒水石之法，皆是该方灵活之运用。

湿热蓄积下焦而津伤阴亏者，当予利湿清热兼滋阴之法。

治脉浮发热，渴欲饮水，小便不利的猪苓汤，以二苓、泽泻淡渗利水，滑石利湿清热，阿胶滋阴润燥，标本兼顾，为治疗下焦水湿热结兼阴虚之良方。

若下焦气化失常，湿热壅滞，膀胱不泄，腰以下积水为肿，兼阴虚津亏者，《伤寒论》用牡蛎泽泻散方。

以牡蛎软坚行水，且可存阴，泽泻渗利水湿，蜀漆祛痰逐水，葶苈子宣肺行水，商陆攻逐水邪，海藻软坚化痰，复以瓜蒌根止渴生津，润而不腻，亦为治下焦湿热可鉴之法。

由上亦知，对湿温忌用滋阴之说，也当具体分析。

湿温与阴虚虽皆有午后身热，但必察全身症状细加辨识，绝不可混淆，如湿温兼阴虚者，则当配用滋阴之品，然选药当注意用滋而不腻之味。

4、疏达三焦法

三焦为水液代谢的通道，三焦与胆分属于手足少阳。

疏达少阳有利于三焦水道之畅通，为治疗湿热，注重宣通气分的又一重要方法。

《伤寒论》230条提到服小柴胡汤后，可致“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，就提示了这一问题。

对于“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，肋下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿”，则有先用针刺，继用小柴胡汤之法，以疏达少阳，调畅气机，使气化复，腠理开，小便通，湿化热解。

另外，柴胡桂枝干姜汤常用于湿温之证，已有案例报导。

目前，临床治疗肝炎及胆系感染而辨证属湿热者，多用柴胡类方加减治疗，也是这一治法的运用。

5、苦寒清燥法

痢疾及黄疸多属湿热为病，《伤寒论》对下利及黄疸的治疗，亦为湿热证治提供了有效的方法，苦寒清燥则是其一。

“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，为湿热下利初期兼表热之常用方，乃苦寒清燥兼解肌之法。

治“太阳与少阳合病，自下利者”，与黄芩汤，用黄芩清热燥湿，芍药敛阴和血，草、枣调中。

后世治湿热痢疾，常在此基础上加减化裁而用，如张洁古之芍药汤即是。

《温病条辨》治“滞下已成，腹胀痛”的芩芍汤，以是方减草、枣，加黄连、厚朴、木香、广皮而成，苦寒清燥，行气芳化，疏利肠间湿热。

对湿热下利偏于热甚，症见下重、便赤者，《伤寒论》用白头翁汤，苦寒清燥之功更著。

《温病条辨》在此基础上加黄芩、白芍，加强清燥之功，敛阴和血，缓急止痛，皆为治热痢所常用。

其治阳明湿热内瘀发黄之茵陈蒿汤，苦寒清燥，且用大黄导火下行，兼行通腑之法。提示了湿热为病，其在腑者，皆当通利。

病在三焦、在胆、在肠都应适时而用，所谓湿温禁下，亦当具体分析，脾虚者，自不可下，然于湿热积滞肠道胆腑者，气机阻滞，不予通下，邪无出路，病何能愈？

临床实践证明，茵陈蒿汤之用大黄，小陷胸汤之用瓜蒌，对于黄疸的消退是有积极作用的。

痢疾滞下不畅，早用大黄、槟榔通下，对于荡涤湿热，避免闭门留寇，是很有益处的。

6、刚柔相济法

《伤寒论》所载乌梅丸，可治“蛔厥”之证，为人们所熟知。

是方“又主久利”，既有大苦大寒之味清热燥湿，又有大辛大热之品温阳化湿，兼以益气补血，酸敛收涩，对于泄泻日久，虚实并见，寒热错杂，兼有湿热未尽者甚宜。

如《温病条辨》治久痢伤及厥阴，上犯阳明，气上撞心，饥不欲食，干呕腹痛，即以本方主之。

治“暑邪深入厥阴，舌灰，消渴，舌下板实，呕恶吐蛔，寒热，下利血水，甚至声音不出，上下格拒者”，以椒梅汤主之。

方由黄连、黄芩、干姜、川椒、人参、乌梅、白芍、枳实、半夏组成，即仲景乌梅丸之法，皆是苦酸辛甘，刚柔相济，柔以救阴，刚以扶阳。

从而启示我们，湿热久羁，湿以伤阳，热以伤阴，可致气血两亏，故湿热日久之疾，又必须注意救阳护阴，调补气血。

然又不可纯补，避免湿热残留之邪未尽，缠绵难愈，必须继续酌加清热燥湿之味，以利根除。

总之，仲景于湿热病，记载虽然简略，但就有关论述与方药运用来看，其治疗湿热之原则与大法已备。

结合后世医家所论，验之临床实践，足资启悟，甚有补益，值得认真探讨。（时振声）

二、时方治湿热之法

湿热证一般分为：湿阻、凉遏、寒凝、冰伏四个阶段治疗，这是赵老家传的独到经验。

湿阻为初起阶段，湿邪偏盛，阻滞于中上二焦，尚未化热，或虽热而不盛。治之当以芳香宣化，以展气机，气化则湿亦化，此治疗湿阻于肺之要诀也。

若湿阻于中焦，困阻脾胃，则当以运脾气为主，用辛开苦降法，辛开气机，以化湿邪，苦以燥湿泄热，则湿热分消而去。 具体治疗方法如下：

（一）芳香宣化法（上焦）：

暑热之袭于外，湿热秽浊蕴于中。

证见：头晕身热，周身酸沉乏力，胸中气塞，脘闷咳嗽，小便黄赤，舌苔白腻而滑，脉濡滑。

此湿温初起之证，宜芳香宣化之法，赵老基本方用：

鲜佩兰10克（后下），大豆卷10克，鲜藿香10克（后下），嫩前胡3克，川郁金6克，白蒺藜10克，姜竹茹10克，制厚朴5克，川黄连3克（研冲），通草3克

（以上数种药物为鲜品，其实这也正反映了中药运用的一个重点问题，鲜嫩、轻灵之品善于走上焦，其在治疗表证、卫分症候的时候是干品无法比拟的）

（二）芳香疏解法（上焦）

暑热外受，表气不畅。

证见：形寒头晕，周身酸楚，身热肌肤干涩，中脘满闷，恶心呕吐，腹中不舒。舌苔白腻，脉濡滑，按之濡软略数。

宜芳香疏解，退热定呕：

佩兰叶12克（后下），广藿香（10克）（后下），陈香薷5克（后下），大豆卷10克，制厚朴6克，白蔻仁5克，煨生姜3克，杏仁6克，太乙玉枢丹1克研细末分冲。

（三）芳香化浊法（上、中焦）：

暑热湿滞、互助中焦。

证见：身热泛恶，呕吐痰水，心烦急躁，两目有神，口干不欲饮水。胸腹中阵痛，大便欲解不得。舌苔白腻，脉象濡数，按之弦滑且数。

应以芳香化浊法定呕降逆折热：

佩兰叶10克（后下），藿香6克（后下），制厚朴6克，半夏曲12克，川连3克，佛手10克，大腹皮10克，煨鲜姜3克，保和丸12克（布包），赤芍12克，焦麦芽10克。

沉香末1克、白蔻仁末1克二味共研装胶囊分两次汤药送下。沉香末以降其气逆，蔻仁化开湿郁。治若不当，即可转痢。

（四）轻扬宣解法（上、中焦）

暑温蕴热，互阻肺胃。

症见：身热头晕，咳嗽痰多，胸脘痞闷。舌红苔白腻，脉弦滑略数，右脉濡滑且数。

热在肺胃，法宜宣解；湿浊中阻，又当轻扬。

香豆豉12克，炒山栀6克，嫩前胡3克，象贝母10克，杏仁泥10克，枇杷叶12克（布包），保和丸15克（布包），鲜芦根30克。

（五）宣肃疏化法（上、中焦）

暑湿热郁，蕴阻肺胃

证见：咳嗽痰多，胸中满闷，大便不通，小溲赤黄，舌苔黄垢而厚，脉象濡滑，右关尺滑而有力。

宜宣肃上焦，疏化畅中法。

前胡3克，象贝母12克，杏仁泥10克，香豆豉12克（布包），山栀子3克，炙杷叶12克，黄芩10克，保和丸15克（布包），焦麦芽10克，枳壳3克。

（六）轻宣清化法（上、中焦）

暑热偏多，湿邪略少。

证见：身热咳嗽，汗出口干，意欲凉饮，胸脘少闷。舌红苔黄，脉滑数略濡，右部有力。

宜清解暑热，轻宣化浊。

薄荷细枝2克（后下），佩兰叶10克（后下），连翘12克，炙杷叶12克，白蒺藜12克，前胡3克，杏仁10克，川贝母 5克（研冲），鲜西瓜翠衣30克，鲜荷叶一角，益元散12克（布包），竹叶6克，黄芩6克。

注益元散：滑石600g 甘草100g 朱砂30g

制法以上三味，朱砂水飞成极细粉；滑石、甘草粉碎成细粉，与上述粉末配研，过筛，混匀，即得。

（七）辛开苦降法(中焦)

湿热病，热郁中州，湿阻不化。

证见：头晕且胀，胸闷而周身酸楚，漾漾泛恶，大便不畅，小便赤黄，苔白滑腻，脉濡滑而沉取有力。

宜辛开其郁以利三焦，苦降其热以燥湿浊，少佐淡渗分消。

白蒺藜10克，佩兰叶12克（后下），白芷3克（后下），半夏10克，黄芩10克，黄连3克（研冲)，炒苡米12克，白蔻仁12克，赤苓12克，滑石12克。

（八）宣化通腑法（中、下焦）

暑夹湿滞，互阻不化。

证见：恶心呕吐，腹胀矢气，大便不通，小溲艰涩。舌苔白腻，根部垢厚，脉濡滑，关尺有力。

宜宣化降逆，展气通腑，一方两法，兼顾胃肠。

鲜佩兰12克（后下），鲜藿香6克（后下），香豆豉12克，山栀5克，老陈皮5克，佛手片10克，槟榔10克，杏仁10克，前胡6克，通草3克，煨姜2克，酒军05克，太乙玉枢丹1克共研末，装胶囊，分两次用佛手片10克，煨姜3克煎汤送下，先药服（此定呕法）。

(九）泄化余邪，轻通胃肠法(中、下焦）

湿温后期，身热已退，症状大轻，余热未除，湿热积滞退而不净。

证见：大便不通，腑气不畅，腹中不舒，舌苔腻根黄厚，脉象濡滑，右侧关、尺滑且有力。

宣泄化余邪而通胃肠。

白蒺藜10克，粉丹皮6克，香青蒿1克，枳实3克，鲜杷叶12克，保和丸15克（布包），全栝楼30克，知母6克，炒苡仁12克，山楂炭12克，杏仁10克，茵陈12克，白蔻仁末06克，生熟大黄末各1克，上三味共研末装胶囊，分两次汤药送下。

（十）泄化余邪、甘润和中（中、下焦）

湿温初愈，邪退不净，中阳未复，阴分亦虚，运化欠佳。

证见：胃纳不馨，周身乏力，舌胖而淡，脉濡滑缓弱，按之弱而无力。

宜泄化余邪，甘润和中，以善其后。病势向愈，饮食寒暖切当留意。

川石斛12克，丹皮6克，香青蒿05克，甜杏仁10克，建曲12克，鸡内金10克，冬瓜子20克，茯苓皮15克，生熟谷麦芽各12克，香砂枳术丸12克（布包）

本文时方部分来自：赵绍琴

下肢静脉曲张----桂枝茯苓丸合四味健步丸（转）

黄煌教授：

毛某，男，51岁。2004年11月底因左腿肿痛确诊为左下肢静脉血栓，血栓长度20cm，曾在当地住院治疗。医生欲手术去栓，患者畏惧手术，但用静脉抗栓治疗无效。希望服用中药试试。2005年5月21日开始服用如下汤方：桂枝10克、肉桂5克、茯苓15克、桃仁12克、丹皮10克、赤芍15克、白芍15克、怀牛膝30克、丹参12克、石斛20克、红花10克。服用两月，复查B超下肢静脉血栓已消失。

静脉血栓绝大多部分发生在下肢，而且多为左下肢，患肢肿胀、增粗、疼痛，发病迅速。其并发症肺梗塞的发病率和死亡率高，据说，美国每年约有50000至200000人死于肺梗塞。静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态是下肢静脉血栓形成的三大要素。长期卧床、外科手术后、肾病、静脉插管、心肌梗死、恶性肿瘤、吸烟、口服避孕药、粗暴按摩、肥胖、高龄等均可成为诱发因素。本病的治疗，现代医学主要采取抬高患肢，自患肢静脉滴注低分子右旋糖酐、复方丹参及小剂量溶栓剂，上述治疗持续3天后症状仍不缓解并加重者，可考虑行介入治疗。中药治疗一般也使用活血化瘀药。

从中医的角度看，患者的瘀血不仅是指下肢血管的血栓，而有其特有的诊断着眼点。首先，患者很一位体格壮实的中年男子，面色暗红，腹部肌肉比较紧张；第二，左下肢肿胀疼痛，活动时疼痛加剧；第三，既往有痔疮，近日频发。痔疮也是瘀血在下的指征。以上三条，符合瘀血在下的判断。

本案使用的配方由经方桂枝茯苓丸和经验方四味健步汤组成。桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方，有关论述可参见前案。 我重点说说本人的经验方四味健步汤。该方由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成。主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。本方中的这些药物，大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物。芍药是经方芍药甘草汤的主要药物，《伤寒论》用芍药甘草汤来治疗“脚挛急”，说药后“其脚即伸”。有趣的是，《朱氏集验方》将此方治疗不能走路，改方名“去杖汤”。《神农本草经》也说芍药“除血痹”，血痹，都是有疼痛。怀牛膝，《神农本草经》说得更清楚，说“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸”，唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。还有石斛，古代多用来治疗脚弱腰痛的病症。比如《外台秘要》记载的生石斛酒，用生石斛三斤，牛膝一斤，杜仲八两，丹参八两，生地黄三升，泡酒，用于治疗风痹脚弱，腰胯疼冷。《辨证录》有一方，名石斛玄参汤，用石斛一两，玄参二钱，水煎服，治疗胃火上冲，心中烦闷，怔忡惊悸，久则成痿，两足无力，不能步履。现在看来，这些脚弱腰痛的病症，大多是糖尿病引起的，也有的是静脉血栓之类的疾病。经过一段时间临床验证，发现此方效果很好，主要表现为下肢疼痛麻木抽筋浮肿等症状的缓解，有些患者居高不下的血压也能有所下降，有些患者多年困扰的便秘也能解决。方中的芍药，有赤白芍药两种，习惯认为，白芍以养血柔肝为主，用于肌肉痉挛性疾病为主。赤芍以活血化淤为主，用于舌质暗紫，或血液粘稠者较多。我临床往往赤芍白芍一起用，用量根据病情调整。如果疼痛剧烈者，大便干结者，芍药的总量可以达到120。牛膝，有川牛膝、怀牛膝两种饮片，根据习惯，怀牛膝具有补益肝肾的功效，所以，对于腰痛脚弱者，用怀牛膝比较好，量可以用至100克。

这个患者的效果还是比较好的，后来随访，在服用中药三月后，血栓已消，局部遗留血栓囊壳，有肿胀感，痔疮未发。余无不适。目前已经停药。