内伤发热中医用药思路

何晶，赵红兵，邵铭，陈广梅，万凌峰，陆原

内伤发热， 是以内伤为病因， 气血阴阳亏虚， 脏腑功能失调为基本病机所导致的发热。 内伤发热是与外感发热相对应的一类发热， 可见于多种疾病中， 临床比较常见。 包括现代医学中的肿瘤、血液系统疾病、结缔组织病、内分泌疾病、结核病、功能性低热、慢性感染性疾病等所引起的发热。

1 病因病机

早在《内经》就有内伤发热的记载， 汉代张仲景开始对内伤发热病因、病机、治法有了详细论述。 明代王伦在《明医杂著》中最早提出“内伤发热” 这一病症名称：“内伤发热， 是阳气自 伤， 不能升达， 降下阴分而为内热， 乃阳虚也”。 后代医家在此基础上逐渐有了完善和深入。 中医认为内伤发热的病因主要有内伤饮食、劳倦、情志、病后续发等。 其发病机理为痰湿、气滞、瘀结、气血阴阳亏虚。

11 痰湿

关于痰湿致热， 张子和在《儒门事亲· 风论》中云：“诸痰于膈上……或时发潮热”“诸痰在口，上焦毒熏于头者……涕唾稠粘， 或咳嗽喘满， 时发寒热”。 首述了痰证发热。 至汉代张仲景明确提出， 湿邪可致发热，“湿家之为病， 一身尽疼， 发热， 身色如熏黄也”。 湿致热皆因脾胃受损， 运化失职， 痰湿内生， 郁而化热， 进而引起痰湿郁热。 痰湿患者可夹有气滞、血瘀、阴虚等病理变化： 痰湿阻滞气机， 气滞则血瘀， 血行不畅， 瘀血内停， 导致血瘀； 湿热蕴结，耗伤阴液， 阴液耗损， 形成阴虚。

12 气郁

因情志抑郁， 肝气不疏， 气郁化火而发热， 或恼怒过度， 肝火内盛， 导致发热。 正如朱丹溪说“气有余便是火”， 又言“气血冲和， 百病不生， 一有怫郁诸病生焉”。 气郁发热者或因气郁化火， 或因肝火内盛而致肝郁发热。 气滞又可形成瘀血、痰饮、阴虚等病理变化。 气滞于机体某一局部， 可使经脉之气阻滞不畅， 血运受碍， 形成瘀血； 气机郁滞不畅， 则可致津液代谢发生障碍， 水谷精微不能正常运化输布，从而水湿内聚， 发为痰饮； 气郁化火， 火热伤阴， 耗伤阴精， 又可合并阴虚等病理变化。

13 瘀血

王清任《医林改错》 中对瘀血致热症状描述为“身外凉， 心里热， 故名 灯笼病， 内有瘀血”。 简洁形象地阐明了灯笼病的症状和病机。《灵枢· 痈疽》中论述到血瘀发热的病机：“营卫稽留于经脉中， 则血泣而不行， 不行则卫气从之而不通， 壅遏而不得行， 故热”。 认为瘀血发热的主要病机为瘀血产生，阻滞经络， 气血运行不畅， 壅遏不通， 导致发热。 此外， 瘀血发热与血虚失养亦有一定的关系， 正如《医门法律· 虚劳论》中述：“血瘀则新血不生， 并素有之血， 亦瘀积不行， 血瘀则荣虚， 荣虚则发热”。

14 气虚

《素问 · 调经论》中提出“气虚则内热” 的病机是“有所劳倦， 形气衰少， 谷气不盛， 上焦不行， 下腕不通， 胃气热， 热气熏胸中”， 这是劳倦内伤、脾虚发热的理论基础。 李东垣最早提出“气虚发热” 概念，究其因“饮食失节， 寒温不适， 则脾胃乃伤， 喜怒忧恐， 损伤元气， 即脾胃虚衰， 元气不足， 而心火独盛”。《难经· 四十九难》：“何以知饮食劳倦得之……其病身热而体重， 嗜卧， 四肢不收， 其脉浮大而缓” 的记载， 描述了气虚发热之因和症。

明代医家张景岳在《景岳全书》 中明确提到气虚发热是“有根之火浮于外而发热”。 因此， 饮食失节， 劳逸过度， 忧伤思虑损伤脾胃之气， 皆可导致气虚。 气虚而虚阳外越，或为气虚而阴火上冲， 或为气虚而卫外不固， 营卫失和， 发为热。 郑学宝等[1] 认为气虚发热的产生有3 个环节： ①中气虚弱， 运行无力； ②升降之机受阻；③气机郁滞生热。 由于气和血、津液的关系极为密切， 气虚则直接影响着血与津液的生成、运行， 以及防止其无故流失等方面， 因 而气虚会导致血虚； 气虚亦会引起津液不足， 形成阴虚等病理变化。 因“气为血帅”， 气行则血行， 气盛则血行滑疾， 气虚则无力推动血液运行而致血流迟缓， 运行涩滞， 脉络瘀痹，形成瘀血。

15 血虚

唐容川《血证论》中提出血虚发热病机：“血虚者， 发热汗出， 以血不配气， 则气盛而外泻也”。 又如《证治汇补》 说：“血虚发热， 一切吐衄便血， 产后崩漏， 血脱不能配阳， 阳亢发热者， 治宜养血”。 因此，血虚发热多由吐衄便血或产后崩漏等失血所致， 亦可因饮食劳倦等内伤脾胃逐渐发展而成， 阴血亏虚，无以敛阳而引起发热。 血能载气， 人体之气大多存在于血液之中， 血虚亏少， 则血中之气亦少， 因此血虚则气虚； 精血同源， 故血虚不足属阴气不足重要方面， 血虚则阴虚。 营血亏损， 血枯不荣， 则脉道涸涩， 血行不利， 日 久成瘀。

16 阴虚

《素问 · 逆调论》 云：“阴气少而阳气胜， 故热而烦满也”， 为阴虚发热的理论依据。 关于阴虚致热的病机， 吴鞠通认为是“真阴欲竭， 壮火复炽”。《证治汇补》言“有劳心好色， 内伤真阴， 阴血既伤， 阳气炽盛， 发热不止， 向晚更甚”。《景岳全书》 提出“凡虚火证， 即假热证也， 阴虚能发热， 此真阴亏损， 水不制火也”。 在《格致余论· 恶寒非寒病恶热非热病论》中云：“阴虚则发热， 夫阳在外为阴之卫， 阴在内为阳之守， 精神外驰， 嗜欲无节， 阴液耗散， 阳无所附， 逐致耗散于肌表之间， 而恶热也。 定非有热，当作阴虚治之， 而用补养之法可也”， 详细解释了阴虚发热的病机与治疗原则。 故热病耗伤津液， 或久病损伤阴精， 或五志过急化火伤阴， 或大汗、大吐、大利， 或癌病日 久耗伤阴血， 或滥用温燥药物， 或用化学抗癌药或放射线治疗， 皆导致耗伤阴液、阴不制阳， 阴亏则阳亢而生内热。 阴精是人体生长发育的物质基础， 与血又可相互转化。阴精亏虚， 化血不足，血液不充， 滞而不行； 阴虚生热， 热灼血液， 血受热煎而凝， 皆可形成血瘀。

17 阳虚

素体阳气不足， 或寒证日 久伤阳， 或过用寒凉，以致肾阳虚衰， 阴寒内盛， 或为戴阳， 或为格阳， 虚阳浮于外而见发热。 正如《医碥》言：“阳虚谓肾火虚也， 阳虚应寒， 何以反发热？ 则以虚而有寒， 寒在内而格阳于外， 故外热； 寒在下而戴阳于上， 故上热也， 此为无根之火， 乃虚焰耳。” 又如《景岳全书 · 火证》 云：“阳虚者， 亦能发热， 此以元阳败竭， 火不归元也。” 因此阳虚发热多因寒证日 久， 或久病气虚，气损及阳， 阳气虚衰， 浮散于外而发热。

2 治 疗

21 清化痰（湿） 热

根据本证形成中痰、湿、热等病理因素， 治疗用药包括清热药、化痰药、利湿药三大类， 清热药又有清热解毒、清热凉血、清热利湿、清热化痰、泻热通腑、清热开窍之分。 清热解毒常选五味消毒饮、清瘟败毒饮加减， 药用： 大青叶、板蓝根、蒲公英、土茯苓、鱼腥草、败酱草、射干、白头翁； 清热凉血药常选犀角地黄汤、清营汤加减， 药用： 丹皮、赤芍、紫草、水牛角； 清热利湿常选黄连解毒汤、三仁汤加减， 药用： 黄芩、黄连、黄柏、苦参、薏苡仁、滑石、通草等；清热化痰常选川贝、瓜蒌、竹茹、桔梗、前胡等； 泻热通腑常用于实热积滞、燥屎内结之阳明腑实证， 常选大承气汤、泻心汤等加减， 药用： 大黄、芒硝、番泻叶、黄连、枳实、厚朴等； 安宫牛黄丸为清热开窍的代表方， 药用： 牛黄、 麝香、 水牛角、 冰片、 朱砂等。

现代研究认为[2] 该方还可降温、降颅压， 减轻脑水肿， 改善局部循环。化痰药常选半夏、南星、皂荚、海藻、昆布、礞石等。 治痰的同时常需配合理气药同用，《景岳全书》指出“善治者， 不治痰以治气， 气顺则一身津液亦随之顺矣”。 气与痰相辅相因， 气郁痰生， 痰随气行， 气因痰滞， 痰气绞结， 上逆下降， 达外阻内， 无处不至。痰聚则气滞， 气顺则痰消， 故祛痰中酌加理气之品，以调畅气机， 气机通畅则痰易消。 故治痰须先调气，治其运动之根本， 杜绝生痰之源头， 使新痰不生， 已成之痰可因气畅而输化， 治痰以调气为贵。

利湿当从宣肺、利尿、通便治之， 正如《金匮要略》 言“治湿不利小便非其治也”“……假令脉浮，当以汗解之， 宜桂枝加黄芪汤主之”， 又言“黄疸腹满， 小便不利而赤， 自 汗出， 此为表和里实， 当下之。宜大黄消石汤”。 常选茯苓、泽泻、藿香、佩兰、茵陈、金钱草、冬瓜皮、桑白皮、杏仁、大黄之品。 当然“治湿勿忘健脾”， 适当选一些运脾、健脾药物： 薏苡仁、苍术、扁豆、莲子等， 脾胃的运化、升清降浊及统血功能恢复， 则内热易退， 理脾则百病不生。

22 行气

内伤发热的机制， 中医认为关键在调节气机升降出入的枢纽出现了障碍， 其枢纽就是肝和脾，因此调理肝脾即调理气机，此乃治疗发热的重要环节， 所以行气是治疗发热的必须方法，肝气疏则郁热化，常选丹栀逍遥散加减，药用： 丹皮、栀子、柴胡、陈皮、木香、枳壳、佛手、香橼、郁金、黄芩等。 因气滞又可形成瘀血、痰饮、阴虚等一系列病理变化， 如兼有血瘀，可用桃仁、红花之品； 如兼有痰凝， 可用半夏、南星、橘红之类； 如兼有阴虚，可选生地、玄参、麦冬养阴。

23 活血

无论何种类型发热， 都会煎熬血液， 使血液黏稠， 血行不畅， 瘀阻经脉， 因此活血化瘀也是每一种证型发热的必然用药。《医林改错》 指出瘀血发热常表现为“身外凉， 心里热”“晚发一阵热” 以及午后和前半夜发热等情况。 代表方如血府逐血汤。 活血药的选用分四类： ①凉血活血： 旨在清除血中瘀热， 使血脉通利， 瘀热得清。常选赤芍、丹皮、水牛角、紫草、寒水石等。 ②养血活血： 瘀血日 久必耗阴津，使用养血活血药， 养血而不助热， 活血祛瘀滞。常选：丹参、当归、鸡血藤等。 ③软坚活血： 瘀血久结， 必形成症积， 但需注意防止过量出血的弊端。 常选鸡血藤、夜交藤、鳖甲、龟板、地龙、僵蚕、水蛭、蜈蚣、全虫、炮山甲等。 ④温通血脉： 血遇寒则凝， 得热则行，活血必须温通， 使血液运行加快， 瘀结得消。 常用中药： 桂枝、干姜、附子等。 另外， 临床可根据瘀血成因适当配伍行气、散寒、益气、养阴、温阳之品， 瘀血去， 新血生， 热自 除。

24 补气

治疗的关键是补中益气， 甘温除大热， 甘温之品补其中气， 升其中阳。 常选用补中益气汤、黄芪建中汤加减， 前方是升阳益气的代表， 又是甘温除热之良方。 李东垣强调“补脾益胃， 升发阳气， 特别强调阳气的生长和升发的一面”， 认为谷气上升， 脾气升发， 元气充沛， 阴火才能潜藏。 黄芪建中汤亦是一张补气良方。 张冀徽[3] 用黄芪建中汤加味治疗气虚发热36例， 临床治愈19例， 占 528%； 显效10例， 占278%； 有效5例， 占 139%； 无效2例， 占 55%， 总有效率为 945%。 临床选择补气药时要慎重， 虽气虚所致发热必须益气， 但过于温燥之药， 更易助火， 因此在选药时尽可能选择气味平和的补气药， 当然也要依据具体病情、气虚程度的轻重选药， 如气虚较轻常选薏苡仁、山药、扁豆； 气虚较重常选太子参、黄芪、白术等。 且在补气时必须要配伍行气药， 使虽补气不至于滞气。 夹有瘀血者配合活血药， 有阴虚者配合养阴药， 有血虚者配合养血药。

25 补血

补血养血是治疗血虚发热的治则， 常选归脾汤、当归补血汤加减。 药用： 黄芪、党参、当归、熟地、炙甘草、白术、茯苓等。 血为气之母， 血虚可伴有气虚症状， 所以上两方均在补血同时适当配伍了补气药， 以达到益气生血的目 的。 陈明波[4] 用当归补血汤加减治疗髋关节置换术后血虚发热41 例， 并设对照组40例， 观察1 疗程（ 6 d）。 结果显示治疗组在治疗髋关节置换术后血虚发热总有效率为975%。 精血同源， 血虚则阴虚， 补血同时适当配合熟地、玄参、枸杞子养阴； 血虚则血行不利， 日 久形成血瘀， 养血同时适当配伍丹参、当归、郁金、三七活血养血， 兼有气虚而见头晕气短、体倦乏力者， 加太子参、黄芪、五味子益气养阴。

26 养阴

阴虚发热的治疗，《素问 · 至真要大论》 中云：“有病热者， 寒之而热”。 应“寒之而热者取之阴”，即“壮水之主， 以制阳光” 的治疗阴虚内热的大法，一直为后世所遵循。 正如《景岳全书》中所论：“阴虚发热， 壮水以平之”。 常选用《证治准绳》清骨散、青蒿鳖甲 汤加减。 药用： 青蒿、知母、胡黄连、地骨皮、白薇、银柴胡、鳖甲 等。 王少波[5] 用清骨散加减治疗74例外科术后发热患者， 5 d为 1 个疗程， 治疗2个疗程后显效58 例， 有效13 例， 无效3 例， 总有效率9595%。 临床根据各脏腑阴虚的不同， 养阴药选择也有异。 养肺阴常选麦冬、天冬、百合、北沙参等；脾胃之阴常选太子参、西洋参、山药、玉竹、黄精； 肝肾之阴常选白芍、酸枣仁、山萸肉、女贞子、生地等，在应用养阴药的同时要适当配伍活血药、温通药， 以防滋腻过度。

27 补阳

补阳药一般又通称温补药， 实际上要分清温阳与补阳的区别， 温阳药是具有温通阳气的一类药物，有附子、干姜、桂枝、细辛等， 补阳药是指具有温补作用的药物， 如肉苁蓉、巴戟天、杜仲、蛤蚧、海马、沙苑子、益智仁等。 对于阳虚所致的发热一般不选用温通药， 因为温通并不能补益虚损。 而且在应用补阳药的同时一定要适当选用一些养阴药， 一方面遵循张景岳“善补阳者， 必于阴中求阳”， 另一方面阳虚的患者， 阴液必然亏损， 所以必兼顾养阴。 常选《金匮要略》中肾气丸加减。 药用： 附子、桂枝、山茱萸、熟地黄、山药、茯苓、丹皮等。 气虚甚者加党参、黄芪补益元气； 便溏腹泻者， 加白术、炮姜温运中焦。

概言之， 内伤发热临床分虚、实两类， 以虚证多见， 虚者宜补， 应根据气、血、阴、阳的虚损情况立法遣方， 实者宜泻， 根据痰湿、气滞、瘀结等病理因素分型论治， 对虚实夹杂者， 当分清主次， 适当兼顾， 切忌一见发热就用辛散或苦寒之品， 而犯“虚虚实实之戒”。

内痈（internal abscess）为病名。出《黄帝内经灵枢·邪气藏府病形》。是指生于脏腑的痈。

《诸病源候论·内痈候》卷三十三：“内痈者，由饮食不节、冷热不调，寒热客于内，或在胸膈，或在肠胃。寒折于血，血气留止，与寒相搏，壅结不散，热气乘之，则化为脓，故日内痈也。”

历代医家认为脏腑生痈，在本经募穴处先隐痛微肿，形寒身热，日渐酿脓，脉洪数者为脓已成，脉迟紧者为脓未成或有瘀血，以此作为诊断内痈的一个依据。

内痈的病名因病位不同而名称各异，如胃脘痈、三焦痈、肠痈、小肠痈、心痈、肝痈、脾痈、肺痈、肾痈等。

详见百科词条：内痈 [ 最后修订于2017/8/2 16:42:54 共1994字 ] 以下结果自动匹配而成，不排除出现与主题不相关的内容，请自行区分。

目录 1 拼音 2 《宋·太平惠民和剂局方》:秦艽鳖甲散 21 处方 22 炮制 23 功能主治 24 秦艽鳖甲散的用法用量 25 摘录 3 《卫生宝鉴》卷五 31 方名 32 秦艽鳖甲散的别名 33 组成 34 功效 35 主治 36 秦艽鳖甲散的用法用量 37 制备方法 38 各家论述 39 附注 4 《局方》卷五（吴直阁增诸家名方） 41 方名 42 组成 43 功效 44 主治 45 秦艽鳖甲散的用法用量 46 制备方法 附： 1 古籍中的秦艽鳖甲散 1 拼音

qín jiāo biē jiǎ sǎn

2 《宋·太平惠民和剂局方》:秦艽鳖甲散

21 处方

荆芥（去梗）、贝母（去心）、天仙藤、前胡（去芦）、青皮（去白）、柴胡（去芦）、甘草（炙）、陈皮（去白）、秦艽（去芦洗）、鳖甲（去裙醋炙），各一两；干葛二两（焙），白芷、肉桂（去粗皮）、羌活，各半两。

22 炮制

上为细末。

23 功能主治

治男子、妇人气血劳伤，四肢倦怠，肌体消弱，骨节烦疼，头昏颊赤，肢体枯槁，面色萎黄，唇焦口干，五心烦热，痰涎咳嗽，腰背引痛，乍起乍卧，梦寐不宁，神情恍惚，时有盗汗，口苦无味，不美饮食；及治山岚瘴气，寒热往来，并能治之。

常服养气血，调荣卫，解倦怠。

24 秦艽鳖甲散的用法用量

每服二钱，水一盏，生姜三片，同煎至八分，稍热服，不拘时候，酒调亦得。

25 摘录

《宋·太平惠民和剂局方》

3 《卫生宝鉴》卷五 31 方名

秦艽鳖甲散

32 秦艽鳖甲散的别名

秦艽鳖甲饮

33 组成

柴胡1两，鳖甲（去裙，酥炙，用九肋者）1两，地骨皮1两，秦艽半两，当归半两，知母半两。

34 功效

滋阴养血，清热除蒸。

35 主治

阴亏血虚，外感风邪传里化热，致患风劳，骨蒸潮热，肌肉消瘦，唇红颊赤，呼吸气粗，神疲乏力，盗汗。经闭。肌骨蒸热，寒热往来，痰嗽，黄瘦，毛焦口臭，或成疳利，由风邪淹滞经络，瘀郁而然。

36 秦艽鳖甲散的用法用量

每服5钱，水1盏，加青蒿5叶，乌梅1个，煎至7分，去滓，空心、临卧温服。

37 制备方法

上为粗末。

38 各家论述

①《医方考》：风，阳气也，故在表则表热，在里则里热，附骨则骨蒸壮热，久蒸则肌肉消瘦。无风不作骨蒸，此昆之立言也。罗谦甫氏之主此方，盖有神契者矣。柴胡、秦艽，风药也，能驱肌骨之风；骨皮、知母，寒品也，能疗肌骨之热；鳖，阴类也，甲，骨属也，骨以及骨，则能为诸药之向导，阴以养阴，则能退阴分之骨蒸；乌梅味酸，能引诸药入骨而收其热；青蒿苦辛，能从诸药入肌而解其蒸；复有当归，一以养血，一以导诸药入血而除热于阴尔。②《医略六书》：营气受风，遏热伤乎阴血，故肌肉消瘦，骨蒸潮热不已，名曰风痨。生鳖甲专入厥阴，力能滋阴而散结；秦艽肉兼走阳明，性善活血以祛风，青蒿解少阳之热；柴胡疏肝胆之邪；当归益荣养血；知母润燥益阴；地骨皮退肌表之热；乌梅肉敛肝肾之阴。使热退阴充，则风自外解，而骨蒸无不退，肌肉无不生矣。此滋阴解热之剂，为风痨骨蒸，消瘦之专方。

39 附注

秦艽鳖甲饮（《医略六书》卷十九）。

4 《局方》卷五（吴直阁增诸家名方） 41 方名

秦艽鳖甲散

42 组成

荆芥（去梗）1两，贝母（去心）1两，天仙藤1两，前胡（去芦）1两，青皮（去白）1两，柴胡（去芦）1两，甘草（炙）1两，陈皮（去白）1两，秦艽（去芦，洗）1两，鳖甲（去裙，醋炙）1两，干葛2两（焙），白芷半两，肉桂（去粗皮）半两，羌活半两。

43 功效

养气血，调荣卫，解倦怠。

44 主治

男子妇人气血劳伤，四肢倦怠，肌体消弱，骨节烦痛，头昏颊赤，肢体枯槁，面色痿黄，唇焦口干，五心烦热，痰涎咳嗽，腰背引痛，乍起乍卧，梦寐不宁，神情恍惚，时有盗汗，口苦无味，不美饮食，及山岚瘴气，寒热往来。

45 秦艽鳖甲散的用法用量

每服2钱，水1盏，加生姜3片，同煎至8分，稍热服，酒调亦得，不拘时候。

46 制备方法

上为细末。

古籍中的秦艽鳖甲散 《杂病广要》：[内因类]骨蒸

，闭住风邪，内热愈炽，以致不治。惟罗谦甫主以秦艽鳖甲散，吴参黄集柴前梅连散，二公可谓发前人所未发矣

《妇人大全良方》：[卷之二十二]产后伤寒方论第一

黄易熟地黄，加北柴胡等分煎服；或人参当归散、秦艽鳖甲散、人参轻骨散、人参百解散、逍遥散，皆可选用。

《证治汇补》：[卷之三外体门]发热

候口干体瘦。食少懒倦。遇夜尤甚。平旦不觉。宜秦艽鳖甲散主之。（汇补）内伤发热内伤饥饿劳倦发热。六脉

《先哲医话》：[卷下]福井枫亭

寒热，盗汗咳嗽者，《圣济》所谓癖成骨蒸也，宜秦艽鳖甲散。若热熏蒸脾胃，及肝胆疑虑不决，心下如盘，舌

《续名医类案》：[卷十一]虚损

导读： 本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》，此书指出人体气化以中气（脾胃）为根，阴阳（太阴、阳明）为常，三焦为道，升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法，创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉，以阴阳定性，三焦定位，以寒热温凉调阴阳之气，以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深入的论述，并附秘方、验方60余首，以飧读者。

第三章 脾胃病诊断学

三纲两常诊法，是脾胃病诊断学的核心内容，它突破了旧有四诊方法的局限，以三焦为纲，阴阳为常，概括出脾胃病舌、脉、证大纲，定病位，明病性。本章拟先介绍传统四诊方法，再介绍三纲两常诊法，以资比较融通，并将三纲两常诊法概括如本章第三节所示。

第一节 四诊大要

一、望诊

（一）望色

气乃脾气散精于面，与色相比，气的盛衰更为重要，故《望诊遵经》曰：“有气不患无色，有色不可无气也。”气宜光明润泽，色宜红黄隐隐，故有胃气之色乃红黄隐隐、明润含蓄。脾病则色黄，黄如蟹腹（阳黄，**鲜明）者善，黄如枳实（阴黄，**枯槁晦暗）者恶。脾病见青色为逆中之逆（木克土，多见于肝炎、肝硬化、肝癌），见黑色为逆中之顺（水侮土，多见于胃癌之黑棘皮症，难治），见红色为顺中之顺（火生土），见白色为顺中之逆（土生金，多见于贫血、营养不良）。

（二）望九窍

1望鼻

鼻候脾，正常人鼻色红黄隐隐，含蓄明润，是胃气充足的表现。

鼻端微黄明润，见于新病为胃气未伤，属病轻；见于久病为胃气来复，属向愈。鼻端色白，多属气血亏虚，或见于失血病人。鼻端色赤，多肺胃蕴热。鼻端色青，多见于阴寒腹痛病人；若兼鼻端发凉，则病情更为严重。鼻端色微黑，为肾虚水来侮土。鼻端晦暗枯槁为胃气已衰，属病重。

鼻红肿生疮，多属胃热。鼻端生红色粉刺，称为“酒糟鼻”，多因肺胃蕴热所致。鼻孔干燥，黑如煤烟，多属高热日久或阳毒热深。鼻流腥臭浊涕为鼻渊，多胆胃郁热。鼻腔出血为鼻衄，多肺胃郁热，迫血妄行。

2望口唇

脾开窍于口，其华在唇。唇色红润，是脾气充足，脾血上承。唇色淡白，多心脾血虚。唇色深红，多阳明热炽或气血两燔。口唇青紫多瘀血，口唇青黑，多寒盛或痛极。口唇干裂，脾阴胃液已伤。口唇糜烂或口腔糜烂，多脾胃积热上蒸，热邪灼伤唇、口。小儿口腔、舌上满布白斑如雪片，称为鹅口疮，多因脾胃湿热秽浊之气上蒸于口所致；若见于成人则多属病重。口角无故流涎多脾虚湿盛，脾不摄津。人中沟变平，口唇翻卷不能覆齿，称“人中满唇反”，或口频繁开合，不胜自禁皆为胃气将绝，固摄无权，属病危。

上唇系带候大肠，故上唇系带息肉或水泡多见于阳明大肠、肛门之病。

3望齿龈

叶天士云：“温热之病，看舌之后，亦须验齿，齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”故望齿与龈的润燥情况，可了解胃津的存亡。牙齿干燥，为胃阴已伤。牙齿光燥如石，为阳明热甚，津液大伤。齿焦有垢，为胃热炽盛，但气液未竭；齿焦无垢，为胃热甚，气液已竭。睡中磨牙，多因胃热或虫积所致。

胃气充足，气血调匀则齿龈淡红而润泽。齿龈淡白，多血虚或失血，为血少不能充于龈络所致。齿龈红肿疼痛，多胃火亢盛，火邪循经上炎，薰灼于齿龈所致。齿龈色淡，龈肉萎缩，胃阴多有不足。齿龈出血，兼见齿龈红肿疼痛者，为胃火上炎，灼伤龈络；齿龈不红不痛微肿者，多脾虚热中。

4望 咽

咽为胃之门，肺之关，乃水谷之道，主受纳饮食，为太阴肺所主。故望咽可知胃气顺逆与肺气强弱。咽部红肿糜烂，多胃火上炎，胃气上逆，可见之于现代医学所谓胃食管反流病。咽部色淡漫肿，多脾胃虚弱，清阳不升，若睡中口干或晨起口干，则又兼津不上承。天堂水疱粒细晶莹，多有虫积。

5望目

眼睑属脾，为肉轮。目眦淡白为脾胃虚弱，生化乏源而精血亏虚，目胞色黑为火衰水盛，脾湿下注。目胞浮肿多脾虚湿胜，固摄无权。眼窝凹陷，胞睑下垂为脾胃虚弱，清阳不升。昏睡露睛乃脾胃虚弱，固摄无权，元神外泄。白睛发黄为肝胆脾胃湿热。白晴黑斑，乃是虫积。

（三）望形体

皮毛、肌肉、血脉、筋骨皆赖胃气以养。脾主肌肉，肌肉丰满，坚实有力，是脾胃之气旺盛，气血充足；肌肉消瘦，软弱无力，则属脾胃虚弱，气血不足。大骨枯槁，大肉下陷为胃气衰败。体胖食少，肉松皮缓，为形盛气衰，固摄无权。爪甲苍白无华，乃因生化乏源，气血不荣。小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形者，脾胃每有不足。囟门突起，脾虚湿停，形体失摄；囟门凹陷，清阳不升。发黄干枯，脾精不荣；面削颧耸，胃气将绝。

（四）望姿态神情

脾胃虚弱，清阳不升，则神倦乏力，懒言，四肢不收，或但卧不得坐，坐则眩晕（眩晕坐立甚，卧轻者为清阳不升；坐立轻，卧甚者为肝阳上亢；餐后加重者多脾虚痰湿上泛），或头部低垂，无力抬起，两目深陷，呆滞无光。以手护腹，俯身前倾者，多为腹痛。手足蠕动，乃脾胃气虚，筋脉失养，形体失固。摄空理线，循衣摸床为阳明热炽，心神不宁。

（五）望腹

正常人腹部平坦对称，直立时可稍隆起，约与胸平齐，仰卧时则稍凹陷。望诊时应注意观察腹部的形态表现，如是否对称，有无隆起、凹陷、青筋暴露以及脐部情况等。

腹部膨隆为仰卧时前腹壁明显高于胸骨至耻骨中点连线。若单腹膨胀，四肢消瘦者，多属臌胀。若腹部胀大，周身倶肿者，多属水肿。腹局部膨隆，应虑积聚。

腹部凹陷即仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点连线，多脾胃气虚，升举无力。若腹皮甲错，深凹着脊，为胃气将绝。腹陷如木板，乃热毒大症（腹膜炎）。左腰部皮肤蓝色，可见于重症之大柴胡汤证（急性出血性胰腺炎）。

新生儿脐部色青或黑，局部发硬，多为脐风危证。婴幼儿脐部红肿糜烂，或流脓水，为脐部不洁，湿热蓄结。水肿、臌胀病人脐部突出，则后天已绝，先天衰败，为病重。腹壁有半球状物突起，多发于脐孔、腹正中线、腹股沟等处，每于直立或用力后发生者，多属疝气。腹部皮肤皱摺处（如腹股沟及系腰带部位）有褐色素沉着，见于肾阳虚证患者（Addison病）。胃型、肠型或蠕动波可见之于阳明胃肠不通证（胃肠梗阻）。

脾胃虚弱则声低气短，呵欠频作。小儿啼哭不止或夜啼，多属过食生冷，脘腹疼痛，或心脾蕴热，或食积、虫积。呕吐之症，有声无物为干呕，有物无声为吐，有物有声为呕吐。吐势徐缓，声音微弱，吐出物清稀者为脾胃虚寒。吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水，或酸腐，或苦者多属实热。重症热扰神明，呕吐呈喷射状伴头痛如裂。吐利并作，应虑霍乱，并进一步区分真霍乱与类霍乱。朝食暮吐、暮食朝吐为反胃，多胃阳虚。食入即吐多胃热。口干欲饮、饮后则吐为水逆呃逆之症，呃声频频，高亢而短，其声有力者，多属实证、热证。呃声低沉、声弱无力，多属虚寒。新病呃逆，其声有力，多属寒邪或热邪客胃。久病、重病呃逆不止，声低气怯无力者，乃胃气衰败。

嗳气酸腐并脘腹胀满者，多宿食停滞，属实证。嗳声频繁而响亮，嗳气后胃脘胀减，嗳气发作因情志变化而增减者，多肝气犯胃。嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见腹胀者，多脾虚气逆。嗳气频作，无酸腐气味，兼见脘痛者，多寒邪客胃。

肠鸣为腹中肠道蠕动漉漉作响的症状。在正常情况下难以闻及。当肠道传导失常或阻塞不通时，则肠鸣高亢频急。重病肠鸣反而完全消失，且腹部胀满疼痛，此难治。脘鸣与肠鸣不同，胃脘部鸣响如囊裹水，振动有声，立行或推抚脘部，其声漉漉下行者名脘鸣，多为水饮留聚于胃；鸣响在腹，如饥肠漉漉，得温得食则减，饥、寒则重者，为肠鸣，多脾气虚弱，水湿停聚，故《灵枢·口问》篇曰：“中气不足……肠为之苦鸣”。腹中肠鸣如雷，腹满，大便泄泻者，多风、寒、湿邪直中太阴。腹中微有肠鸣，腹胀，纳呆者，多脾气虚弱，传导无力。

口臭多与口腔不洁、龋齿或消化不良有关，多属胃热积滞。伴咳吐脓血，为内有脓疡，伴头痛浊涕者为鼻渊，伴牙龈腐烂者为牙疳，口臭如烂苹果味者，为消渴危证。口气臊臭，多肝臭。口有尿味，多水肿危证。

大便酸臭难闻者，多胃热。臭如败卵，甚则夹有未尽消化物，或矢气酸臭者，为宿食停滞。呕吐酸腐或嗳气酸腐者亦为食积。

二、问诊

（一）问寒热汗出

问寒热汗出，可知脾胃阴阳盛衰。凡寒热汗出之证，首辨外感内伤。脾胃内伤畏寒，见风见寒或居阴寒之处便觉恶寒，得温则止；其热为蒸蒸躁热，且躁作寒已，寒作躁已，得凉则止，或热极汗出亦解。午后潮热且病情加重者，多脾胃气虚发热，其热势可高可低。脾胃内伤发热，手心热甚于手背。午后潮热，或寒热互见者为内伤热中之证，但寒无热者为未传寒中之证。日晡（申时，下午3〜5时）潮热，伴渴饮便秘者，多阳明热结。身热不扬（肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），多脾胃湿热郁蒸。

脾胃气虚，表阳不固，多见自汗。手足心汗，连绵不断，兼烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者，多阳明热盛。若汗出过多，伴头身困重，身热不扬，或头汗出，多三焦湿热郁蒸。盗汗、阴囊汗出可因脾胃虚弱，湿热内蕴所致。

（二）问饮食口味

问饮食口味，可知脾胃水谷纳运功能之强弱，在脾胃病问诊中具有重要意义。

1口渴饮水

口渴指口干渴的感觉，饮水指实际的摄水量。口渴与饮水的多少，二者共同反应脾胃纳运水液的功能状态。

总之，口渴与喜饮病机有二：一为津液损伤，二为津不上承。 津不上承之病机亦有两端：一为痰饮水湿内阻，邪水阻滞，真水不升，必渴而不喜饮，饮亦不多，饮后则泛泛欲呕；二为脾胃阳虚，气不布津，或阳虚湿阻，真水不升，多喜热饮，饮亦不多。 喜热饮者多寒，喜冷饮者多热。

2食欲食量

食欲是进食的要求和对进食的欣快感觉，食量是指实际的进食量。二者共同反应脾胃纳运谷物的功能状态。

厌食是食欲减退，纳呆是进食量少。厌食每伴口味异常或情志不舒，治宜芳香醒脾开神（食欲口味乃胄神之所主）。纳呆是饮食停滞或胃虚不纳所致，治宜开胃化滞。喜辛辣热食者多寒，喜冰水冷食者多热。

饥指饥饿的感觉。生理情况下，饥饿——食欲——食量多成正相关。凡易饥，皆因胃火炽盛（虚火或实火，扰动胃阳磨谷），腐熟太过。消谷善饥，多因实火。《灵枢·师传》篇曰：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”若消谷善饥，形体反见消瘦者，多见于消渴早期，仍以实火为主。如多食易饥兼大便溏泄者，属胃强脾弱。所谓胃强，是指胃的腐熟功能过亢，故多食易饥；所谓脾弱，是指脾运化水谷功能减弱，故大便溏泄，诚如《医学入门》所云：“能食不能化者，为脾寒胃热。”饥不欲食，多阴虚火炽。虚火内扰，胃阳磨谷下传，故易饥；阴虚津亏，谷物不熟（如釜中煮粥，釜中无火固不熟，釜中无水亦不熟也），故不欲食。嗜食异物，多属虫病，九虫扰动胃神所致。

新病食欲减退，乃正气抗邪，病轻；久病食欲减退，乃脾胃虚弱。在疾病过程中，食欲恢复，食量渐增，胃气渐复，疾病向愈；若食欲逐渐不振，食量渐减，是脾胃虚弱，病情加重；久病重病，突然欲食或暴食，为除中，胃气将绝，危在旦夕。

3口味

口淡为脾胃虚弱，胃神不醒。口苦为胆火，口臭为胃火，口酸为食积， 口甜、口腻皆因于湿，脾虚亦可口甜，但苔薄多津 ，口咸为肾虚水泛。肝病嗜酸，心病嗜苦，脾病嗜甘，肺病嗜辛，肾病嗜咸。口味异常最易影响食欲，其原因有三：一为脾胃虚弱，口淡无味，纳呆不香。口淡嗜甘或食物涎沫回口觉甘者亦属脾虚；二为浊邪阻滞，口味异常，纳谷不香；三为胃神浮越，口感异常，属现代医学所谓神经官能症范畴。口中觉酸，原因有三：一为反酸，为胃气上逆，嗳气酸腐，甚者呕吐酸腐；二为泛酸，为口多涎沫，味酸不臭，酸自口生，非自下冲出，为脾虚之故；三为反胃呕吐之前，口泛酸水，当属泛酸之一。

（三）问二便

大肠、膀胱同属下焦，主出而不入，故问二便可知水谷之所出。《景岳全书》曰：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。”

1大便

大便异常有便次、便质、排便感觉异常的不同。

①便次异常有便秘、泄泻、泻秘交替不同。便秘多因热结或阴亏，或气虚传送无力，或阳虚寒凝，或湿热阻遏，或瘀血凝滞，或肝郁气滞，以致肠道气机壅滞而秘。泄泻多因脾虚寒湿，若泻下黄糜、腹痛、肛门灼热多属阳明大肠湿热。

②便质异常有完谷不化、溏结不调与便下脓血不同。完谷不化乃脾胃虚弱，水谷不化。其谷物完全不化，吃啥便（或吐）啥者，为胃阳不磨；其谷物已化，五谷难辨而未尽消化者，为脾阳不运。溏结不调乃脾胃虚弱，津液不别，有时结时溏与大便先硬后溏二种。便下脓血为湿热阻滞，热伤肠膜，有偏脓、偏血、脓血并重三种。偏脓者为白痢，以气分为主；偏血者为赤痢，以血分为主；脓血并重者气血两伤。大便下血有便血两分（多痔疮出血）与便血混杂不同；或见先便后血（远血）与先血后便（近血）之异。血色有鲜红、暗红、酱红、柏油样便不同。大便色黑，乃属瘀血。大便不臭，自小肠泻出；大便臭秽，在大肠停留。

③排便感异常有肛门灼热、里急后重、排便不爽、滑泻失禁、肛门气坠不同。前三者多因下焦湿热气滞，后二者多因气虚下陷，固摄无权。然肛门灼热、里急后重、排便不爽亦有因于气虚下陷者，辨证之要有二：其一为患者虽未食辛辣燥热食物，仍时发大便灼热不适。其二为 右手脉寸涩关弱 。病由脾胃虚弱，谷气下注，变生湿热，吾师曾升平主任医师喜用调中益气汤加黄柏、泽泻治之，甚效。

2小便

小便异常有尿量异常、尿次异常与排尿感异常，部分病人亦可见尿质异常。

①尿量异常包括尿量增多与尿量减少。尿量增多多属虚寒，有夜尿增多与昼尿增多不同。饮水、气温、运动等皆可影响尿量。若渴饮小便无度乃消渴。尿量减少多津伤，或因脾胃虚弱，气不化津而水湿停留。

②尿次异常包括小便频数、癃闭。小便频数或因下焦湿热，或肾虚失固，或脾虚失摄。癃闭或因湿热下注，或瘀血结石阻塞，或脾肾亏虚，气化无权，开合失司。

③排尿感异常包括小便涩痛、余沥不尽、小便失禁、遗尿四种。前者多因中焦湿热下注，后三者多因脾肾气虚、固摄无权。

④尿质异常包括血尿与尿浊。血尿有肉眼血尿与镜下血尿之分。肉眼血尿有尿色鲜红、酱红、洗肉水样与尿中夹杂血块等不同表现。尿浊有脓尿、蛋白尿（尿多泡沫，久久不散）、乳糜尿或尿前尿后挟白*不同。尿黄亦属尿质异常。尿带甜味，渴饮无度者多消渴病，尿臭秽难闻者，尿多久停膀胱。排尿前有矢气自尿道出者为阴吹。

（四） 问脘 腹疼痛痞胀

1定病位： 凡脘腹疼痛痞胀先别胃痛（胃痞、胃胀）与腹痛（腹胀、腹满）不同。胃痛（胃痞、胃胀）有上、中、下三脘不同。腹痛（腹胀、腹满）有大腹、小腹、少腹不同。大腹为脾，小腹为膀胱、肛门，少腹为大肠，乃足厥阴肝经所过之处。

2定病性： 脘腹不适，有疼痛与痞胀不同。痞胀属气化失常，病多在气分；疼痛属形质损伤，病多在血分。

①痞胀：痞胀有痞、胀、满不同。在胃脘有脘痞与脘胀之分。脘胀指患者自觉胃脘胀满（主观感觉），用手按之并不坚满，多属气滞或虚胀。脘痞指患者非独主观感觉胃脘填塞胀满，用手按之亦觉坚满，甚则微痛或大痛，多属气、血、痰、火、湿、食、热邪郁结停滞。在腹有腹胀与腹满不同。腹胀指患者自觉腹部胀满（主观感觉），望之腹部并不隆起，按之亦不觉满。腹满指患者非独主观感觉腹部胀满，望之腹部隆起，按之觉满，扣之空空然，或如罐盛水，甚者振摇可及水波荡摇之感。

②疼痛：暴痛多实，久痛多虚；剧痛多实，隐痛多虚；食后痛势加剧多实，食后痛势减弱多虚；空腹痛、夜间痛多虚，饱痛多实。腹部疼痛首先应排开泌尿生殖系统疾病（肾绞痛、输尿管结石、子宫内膜炎、盆腔炎、卵巢囊肿、宫外孕等），再进一步区分肝胆胰疾病、腹膜疾病（腹膜炎、腹腔肿瘤、疝气）与胃肠疾病，胃脘疼痛应注意区别不典型心绞痛发作与早期阑尾炎。

③冷暖：凡胃脘灼热嘈杂多热，脘腹冷痛喜暖为寒。

太湖中医学堂：专注中医传承，发扬国粹，守护生命，传承文明，太湖宏愿，医道永传