李杲（读“gǎo”），字明之，出生于河北正定的名门望族，从小家境富庶，教育环境优越，再加上他自幼天资聪慧、勤奋好学，长大后成了当地很有名的儒生。在他20岁时，母亲王氏患重病，遍寻当地名医，也未能挽回母亲的生命。这件事对李杲造成了莫大的冲击，他下定决心学医。随后跟师张元素学习数年，尽得真传。

李杲是中国医学史上“金元四大家”之一，是中医“脾胃学说”的创始人，他十分强调脾胃在人身的重要作用，因为在五行当中，脾胃属于中央土，因此他的学说也被称作“补土派”。

“内伤脾胃，百病由生”是后人对李杲学术观点的总结。也就是说，脾胃内伤是引起很多内科疾病的重要原因之一。从治疗的角度来看，很多疾病的调治要从脾胃入手或从脾胃收功。脾胃是人体的后天之本，是气血生化之源，是一身气机升降出入的枢纽，脾胃的这些生理作用决定了“内伤脾胃，百病由生”这一学术观点在临床的广泛应用。

李杲说：“遍观《内经》中所说，变化百病，其源皆由喜怒过度，饮食失节，寒温不适，劳役所伤而然。”又进一步说：“推其百病之源，皆因饮食劳倦，而胃气元气解散，不能滋荣百脉，灌溉脏腑，卫护周身之所致也。”不仅肯定了内伤脾胃的病因主要是饮食不节、劳役过度两大方面，还指出导致“营卫失守，诸病生”是由于损伤胃气所致，为脾胃病治疗提供了理论依据。

在具体的论述上， 饮食损伤 是由过饱、过饥引起的损伤。在李杲所处时代，饮食过饱和过饥都很常见。对于现在来说，饮食过盛更常见，这与物质生活水平的提高有直接关系。

劳逸损伤 是由过劳、过逸引起的损伤。在李杲时代劳逸伤很常见，在现代也不少见。正常的情况应该是劳逸结合，但把握不好节奏和度，劳累过度或者过于安逸，都会损伤脾胃。

李杲在特定的 历史 环境下，所悟出的饮食与劳倦病因，对现行脾胃病的治疗仍具有指导作用。

李杲认为元气是决定人体 健康 与否的关键，而胃气又是决定元气虚实的根本，脾胃伤则元气衰，元气衰则产生各种疾病。所以，胃气是对脾胃机能的高度概括及其有关方面的综合反映。故李杲提出了“人以脾胃元气为本”和“内伤脾胃，百病由生”的脾胃学名言。治疗上李杲针对饮食劳倦伤之脾胃气虚、中气不足、饮食不运的病机，提出以补中益气和消积导滞的两大治疗措施。对于饮食劳倦损伤的脾胃不足损害到肺、肾等脏的患者，也特别注重扶助胃气为治则，并提出了各种加减变通的具体辨治方法，组成了完整的饮食劳倦诊治体系。

李杲治疗内伤脾胃疾病，主要是根据“饮食伤胃”、“劳倦伤脾”的病机，分别提出 补益脾胃 与 消积导滞 的原则，并时时 顾护胃气 为要，突出标本缓急分治。

（一）补脾胃贵在 扶胃气 治本

治病求本是辨证论治的一个基本原则。李杲认为治病之本，脾胃是唯一之本。指出凡脾胃不足后又饮食劳倦所伤，或先由饮食劳倦伤后损及脾胃气虚，其治疗均以补益脾胃、扶助胃气为根本。胃强则饮食能进，饮食进则气血生。这种补胃以实脾，培元气之基，扶正以祛邪，充分反映出李杲补脾胃明主次的辨治思想。

（二）伤饮食重在 消导 治标

水谷是人体生命活动的物质基础，水谷消化吸收的过程，是由胃气来完成的，因此，通过对饮食的了解，便能得知胃气盛衰。李杲凭借胃气与水谷的相互关系，明辨伤饮食所致的脾胃疾患。伤饮食作为胃腑疾患的主要病因，临床表现有两种情况：一是 饮食过多过猛，损伤肠胃 。症状可见吃得下去但是难以消化，导致食滞停积，气机阻塞，为胀为痛；胃气上逆，为噫为呕。二则是由于 脾胃本就虚弱，胃不受纳，脾不消化 ，导致传导消化的功能失去正常，清浊不分，杂而下泄。前者则需用消导之品，治伤饮食当务之急，直接相助胃腑消化功能，减轻胃腑负担。但消导之中又不要忘护胃气。后者则要区别于一般伤食之证，强调不能过用峻猛利下的药，以增强人的胃气为主，补胃气之中兼顾消导，才能相得益彰。

李东垣在《脾胃论》中提到「百病皆由脾胃衰而生」。脾胃是维持人体生命活动的重要脏器，在中医脏腑学说中占有重要的地位。脾主运化，胃主受纳，脾升胃降，生化气血，滋长精气，被称为「后天之本」。清宫御医也颇为重视，潜心研究脾胃理论，透过众多医案，可以发现其学术思想在此方面的诸多体现。

清宫之中，皇家养尊处优，恣食肥甘厚味，加之受饮食习惯影响，患脾胃病者较多；其中，慈禧医案的记载可谓现存最全者。慈禧一生，常患气滞、食积、泄泻等症。下面以慈禧医案为例，浅述对宫廷脾胃病遣方用药理论之理解。

重调脾胃 气机升降

脾胃居于中焦，是全身气机的枢纽，脾胃气机升降失常则「脾阳不主运化，胃腑不能宣达」。胃为六腑之一，六腑者，以通为用，以降为顺，胃气滞逆则致胃脘、腹部痞闷胀满、疼痛不适等诸多症状。清代医家叶天士认为「脾宜升则健，胃宜降则和」，宫廷御医亦很注重脾胃气机升降的调和。

如光绪32年2月23日，慈禧脉案载：

「庄守和、张仲元请得皇太后脉息，左关稍弦，右寸关沉滑。胃气壅滞，头目不爽，谨拟升清降浊之法调理。

枳壳一钱五分，厚朴一钱五分，元明粉一钱，甘草五分。

引用一捻金（人参、牛黄、二丑、槟榔、生军、朱砂）八分，水煎服。

以方测证，慈禧头目不爽之患，主要责之中州阻滞，气机不得升降所致。故用此方理气宽中，煎汤送服一捻金清热通滞，共达通下除积之目的，俾胃气得降，而脾气自升，诸症遂愈。

益气补脾 甘润养胃

在整理研究过程中不难发现，清代宫廷御医在治疗脾胃病的过程中继承了李东垣甘温升阳、益气补脾的思想；临证时，对于脾胃虚弱的人，喜用四君子汤益气健脾。光绪脉案中所载脾胃虚弱、阴液不足之证，用四君子汤加砂仁、石斛治疗。调理脾胃的方子中配伍沙参、麦冬、石斛等甘润养胃之品。

这样的方剂不胜枚举，正如清宫医案所述「操东垣论脾胃之意，而不用其方，正欲脾胃阴阳之适当耳。」盖东垣治脾胃，着重升脾阳而忽视养胃阴，清宫御医不仅注重养胃阴，而且脾阳胃阴兼顾。

症分轻重 善用消导

消食导滞法属于八法中消法的范畴，主要用于因伤食而出现食欲减退，嗳腐吞酸，胸脘痞闷等症。根据食滞之程度，患者体质之异同，其治疗又有轻重之分。

通常轻症以「进食不香，纳运不畅」为特点，则宫廷常用三仙饮（即以焦三仙为基础加减）、加减思食丸（由神曲、麦芽、佛手、乌梅、宣木瓜、云苓、甘草组成，对于食滞所致纳食不香，口干不渴，兼有嘈逆者疗效好）等。

重症临床以恶食，嗳腐吞酸，腹胀时痛，大便秘结为特点，舌苔多黄厚腻，脉象沉滑。

清宫常用方包括木香槟榔丸：木香、槟榔、青皮、陈皮、广术（烧）、黄连、商枳壳（麸炒去瓤）、黄柏、大黄、香附子（炒）、牵牛。

温中化饮汤：香附、郁金、厚朴、赤苓、杜仲、续断、五灵脂、炮姜、猪苓、焦三仙。

清热化滞汤：苏梗、厚朴、葛根、黄芩、川连、炒栀、陈皮、枳壳、炒神曲、天花粉、制半夏、甘草。

攻补兼施 以攻为主

「脏者藏精气而不泻，腑者传化物而不藏。」因此，攻邪药和补益药在脾胃病的治疗中不能截然割裂。

攻邪之余，须记脾胃正气易损，应辅以健脾补气之品；补益之时，须知胃府「以通为用，以降为顺」，应佐以消导之类。

宫廷御医立法处方严谨，以善用通腑法著称，纵观清宫医案，不难发现承气汤等峻猛之剂，但也常于方中配伍人参、白术等健脾益气。

如光绪30年后，慈禧年近古稀，体质渐弱，虽为胃肠蓄有滞热之症，但其治疗用补中兼化之法调理：人参、枳实、广陈皮、焦三仙、厚朴。虽有承气之意，但加用人参补中扶正，以防虚虚实实之虞，确实得当。

宫中之人，平素恣食膏粱厚味，停饮积滞较多，故无论是临证之时，还是家常防病均以消导通利为主。古人谓「六腑以通为补」，清宫对于脾胃病的治疗以及平素调理方中，常用消导通利之剂，值得我们研究、借鉴。

急危重症 顾护胃气

中医认为，人以胃气为本。年老体弱之人、久病之后，医药交相攻伐，胃气告匮，若苏其胃气，对于危重症之恢复大有裨益。慈禧临终前就曾以饮食疗法和养胃气。

御医施焕于光绪34年10月21日拟方为：「粳米饭锅巴培焦研极细末，陈年火腿骨锻研极细末，二味等分共研匀，以红白糖和淡橘红水调羹，另用乌梅五钱，甘草一钱煮水徐徐咽之。」

此方效否姑不置论，但是危急重症之时仍注意顾护胃气的思想，确属难能可贵。

此外，清宫医案中还可见武英殿之痢疾应用饮食疗法，转危为安之实例。在后续的文章中，对于急危重症的不同调治方法会有专门的介绍，以供临证之时学习、参考。

脾胃虚弱为病机 。同脾气虚。指脾胃气虚，受纳运化功能减退的病理变化 。脾气虚又称脾气不足、脾胃虚弱 。多因饥饱失常，忧思劳倦，脾胃受伤所致。可见脾失健运、中气不足、中气下陷、脾不统血等证。《诸病源候论·五脏六腑病诸候》：“脾气不足，则四肢不用，后泄，食不化，呕逆，腹胀肠鸣，是为脾气之虚也。”

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肝脾不和乃临床之常见证型。在《伤寒论》和《金匮要略》这两本经典著作里,张仲景在继承前人学说的基础上对其病因病机、治则治法及方药均有论述及发挥,其学术思想对后世影响广泛深远。通过对仲景「 ”调和肝脾”的思想脉络的梳理,进一步明确其定义及方法,从而指导我们的临床实践。 在生理上肝主疏泄，脾主运化，肝气疏泄条达,有助于脾气升发健运。若肝气郁结,失其疏泄之职,影响脾胃正常健运,可致肝郁脾虚;若肝气亢盛,则可横逆而侵犯脾土,称为肝木乘脾土,脾与胃相表里,一脏一腑,因而引致肝气犯胃或肝气犯脾的证候。以上三种统属肝脾不调。张仲景调和肝脾的思想及其体系,其总的精神为'平调阴阳',恢复机体生理平衡;其治疗方法,则按照标本关系,或治肝为主,或治 脾为主,或肝脾同治,或先用一法,后用一法。 调和肝脾为治法，即健脾疏肝。指用具有疏肝健脾、调理气机作用的方药治疗肝郁脾虚证、肝旺脾虚证等的治法。张仲景有名的方剂四逆散是调和肝脾的良方，《伤寒论》说：「 ”少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重者，四逆散主之”。此方具有疏肝和胃，透达郁阳的作用。肝主疏泄，直接关系到人体气机的调畅，肝失疏泄，肝木横而侮土，故腹痛泄痢后重，肝郁气逆，胸阳失于宣通，则咳或悸，气郁而水道失于通调，故小便不利，方中灸甘草益气以健脾，柴胡透邪升阳以解郁，枳实下气破结，与柴胡合用升降调气，芍药益阴养血，与柴胡合用疏肝理脾。 《金匮要略》说：「 ”妇人怀妊，腹中 㽲痛，当归芍药散主之”。当归芍药散养血疏肝，健脾利湿，以调和肝脾、畅利气血而止腹痛。因脾土被木邪所克，谷气不举，浊*下流，以塞搏阴血而痛也。用芍药多他药数倍以泻肝木，利阴塞，以川芎、当归补血止痛；又佐茯苓渗湿以降于小便；白术益脾燥湿，茯苓、泽泻行其所积，从小便而出。 总之，调和肝脾法旨在平调阴阳,恢复机体生理平衡。其基本的治法有，疏肝郁，泄肝热，平肝气，养肝血，泻胆火，温脾阳，除寒湿，通腑实等。在辩证施治的过程当中,因标本先后的不同,或治肝为主,或治脾为主，后世的医家,在不同的方面补充和发展了仲景的学说,添加完善了滋养肝胃阴液、调畅中焦气机、气血双调等治疗方法,使调和肝脾的学说更为丰富而实用。免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。

叶天士对金代李东垣的《脾胃论》一书极为推崇，不仅认为“内伤必取法乎东垣”，同时还认为一部《内经》无非说明以胃气为本的道理。故叶氏在临证上多从脾胃立论，培补中州是叶氏调理虚损病的一大法则。

他在治疗虚损病中，多用“甘草培中”、“培土生金”等法。对于脾胃两虚的泄泻，一般医家主张“补火生土”，而叶氏持“补肾不如补脾”之说，多用姜、枣、辛、甘和营之品，使中虚阳气稍苏，则下焦之元真亦因之渐苏。对于小儿惊疳、食积、风痫诸证，每因中虚气馁而致肝风内动者，主张安土熄风。诸如此类，在叶氏的杂证验案中，屡见不鲜。

叶氏闸发了“脾升胃降”，创立“养胃阴”之说，以补东垣之不足 。叶氏重视脾胃不同的生理功能和病理特点，认为脾和胃属同属中土，但两者不能混为一谈。盖“脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。”脾为五脏之一，主建运，化生精微，藏而不泻，以升为补，胃属六腑之一，主纳食，司传导，泻而不藏，以通为用。故 叶氏说：“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则建，胃宜降则和”。“脾在刚燥，胃在柔润” ，“太阴湿土，得阳则运，阳明燥土，得阴自安。”因此，脾和胃在生理、病理、治法上两者大较，不能统论，应该分治。故治脾可宗东垣甘温升发，治胃则宜甘凉通降。

脾胃分治是叶氏的真知灼见，叶氏治胃的通降法，并非一般辛开苦降，也不是苦寒下夺，乃是“甘平或甘凉柔润以养胃”以适用于“脾阳不亏，胃有燥火”的病证。 凡是素禀水亏火旺，或热病伤阴，或虚劳久嗽，或暑热伤阴以及消渴郁火之病，见到痞、不食、舌绛、咽干、烦渴、不寐、肌燥、熇热、大便不通诸证，皆可甘养胃阴，以使通降。处方多以仲景麦门冬汤之意化裁，药如沙参、麦冬、石斛、扁豆、玉竹、甘草之类。叶氏明确提出“胃喜润恶燥”的观点和脾胃分治的主张，其门人华岫云则将其思想，总结为“脾喜刚燥，胃喜柔润”。现今叶氏及其门人关于“脾喜刚燥，胃喜柔润”的思想，已成为中医药学术界公认的中医学基本原理之一。

叶氏还探讨了脾胃与其它脏腑的关系。他说： “土旺四季之末，寒热温凉随时而用。故脾胃有心之脾胃、肺之脾胃、肝之脾胃、肾之脾胃，认识门路，寒热温凉以治之，未可但言火能生土而用热药。 ”如心属火，心之脾胃热，治之以寒；肾属水，肾之脾胃寒，治之以热；肝属木，肝之脾胃温，治之以凉，肺属金，肺之脾胃温，治之以清。叶氏从辨证的角度提出这些论点是比较全面并切合实际的，足以补东垣之所不足，给后世仅执“补火生土”一法，以治疗一切脾胃病的看法，开拓了眼界。

结语：叶氏关于脾胃分治的认识，尤其是滋养胃阴的学术观点，弥补了李东垣详于治脾，略于治胃，重在温补，不及养阴的不足，纠正了举世皆以治脾之药笼统治胃，甚则阴阳不辨的弊病，颇受后人的赞许，华岫云赞道：“此种议论，实超出千古。”