浅谈病证结合中医教育

　病证结合的诊疗模式是在西医传入中国的背景下，中西医相互碰撞、借鉴而逐步形成，本文是关于病证结合中医教育论文。

　1辨证论治概述及教学中遇到的问题

　辨证就是依据四诊所获资料，运用八纲、脏腑、六经、卫气营血等中医理论，辨明疾病发生的原因、部位、性质及邪正之间的关系，即证候。证候能综合反映疾病发生的病因和病机、部位和范围、邪正的态势、病变的性质、病变的类型和机能异常的特点，是疾病发展过程中某一阶段或某一类型的病理概括。论治就是根据辨证的结果，确立相应的治疗法则。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法，也是对辨证是否正确的检验。刘平等认为这种证候病机理论建立在中国传统整体综合的意象思维基础上，通过对人体表象(自身感受与机体的外在表观信息“象”)的直接观察，取类比象，分析归纳出意象病理、病机模型;偏重于对机体整体功能反应状态的认识和把握，是对疾病过程中患病机体综合反应状态整体性病态特征“(意”)的概括性描述，以“证候病机”为主要表述形式，具有整体病理概念的优势特点;治疗的目标是改善或消除患者的整体异常反应状态。辨证论治在宏观、定性、动态方面具有独到的优势，但在微观、定量、静态方面有所不足;更倾向于主观，缺少相对客观的标准;对病情的观察过于依赖患者的感受和外在表现，缺乏内在病理变化的判断;对疾病的发展和预后缺乏系统的评价与判断。笔者在为西医院校学生讲述八纲辨证、脏腑辨证、中医内科等内容时，学生普遍反映理论较为粗糙，逻辑不甚严密，概念较为模糊，内容难以理解，主要靠死记硬背。其原因可能有以下几个方面：

　1)课时较少，基础薄弱。辨证需要扎实的中医基础理论和中医诊断的相关知识，一般中医院校的学生在此之前都经过了超过100学时的系统学习，而笔者所在学校中医学基础的总课时为57学时，有关中医基础理论和中医诊断学的课时只有10学时，如此短的时间对知识的理解和掌握程度也就显而易见。

　2)中西医学理论和诊疗方式的差异。学员在接触中医之前，已基本完成了医学基础课的学习，现代医学关于解剖、生理、病理、疾病的概念已在学生头脑中基本形成并已巩固，其以物质为基础，采用明确定性、精确定量的方式，因相对客观、因果明确而易于学习和接受;中医理论较为朴素，多采用取类比象、分析归纳的方法，诊疗所关注的是疾病过程中机体综合反应的“象”，具有相对抽象、主观性强、缺乏定量的特点，不易学习和掌握。

　3)对中医辨证的认同感较差。在讲述中医内科时，经常会有学员就辨证论治的科学性提出质疑。比如“胃脘痛”既可以出现于胃炎、胃溃疡，又可以出现于胃癌，明显两种疾病的严重程度和预后是截然不同的;有些疾病在一段时间内可以没有明显的临床症状，无证可辨，如脂肪肝、高脂血症、某些肿瘤早期阶段，但存在远期危害甚至危及生命。这些辨证的不足之处使得学员对中医辨证的认同感较差。基于此，有必要改进目前单一的辨证论治教学内容，使其更加贴近临床，符合医疗实践。

　2病证结合是中西医结合诊疗的基本思路

　病证结合的诊疗模式是在西医传入中国的背景下，中西医相互碰撞、借鉴而逐步形成的，是传统中医病证结合的进一步发展，并在理论、诊断、治疗等多个层次加以体现。病证结合这种新的诊疗模式有以下几方面的优势：

　1)病证结合有利于疾病诊断规范化。中医在历史发展中存在重视证、轻视病的问题，许多病是根据主要症状确立，有些则包含了证的属性，相当一部分概念界定不明确，可以说中医对许多疾病的认识、命名缺乏统一的标准;西医对疾病的界定往往较为明确，其内涵综合了病因、症状、理化检查、病理变化等内容，能深入揭示疾病发生、发展及预后的规律，具有客观、明确的优势。辨证与辨病相结合已经成为目前中医诊疗的主要模式，并发展出以病统证、据病分期而辨证、专病专药综合辨证等形式。

　2)病证结合有利于治疗疾病和评价疗效。历史上许多医家在模糊病名、把握病机的基础上直接遣方用药，其疗效体现在患者的主观感受和机体对疾病反映的改变上，这一现象大量存在于中医古籍文献中，由此产生同证不同病的治疗没有辨析、疗效评价留于主观表浅不成体系的弊病;而结合辨病有助于加深对疾病的认识，合理弥补辨证治疗的局限，其客观的理化指标和病理改变也可建立起较完整的疗效评价体系。

　3)病证结合有利于中医的现代化研究。从20世纪50年代以来，在此思路的指导下已经取得了许多成就，如沈自尹等进行的肾本质研究、陈可冀等进行的血瘀证和活血化瘀疗法的研究、刘平等进行的肝纤维化和扶正化瘀治法的研究等，深入揭示了中医理论的`物质基础和科学内涵，阐明中医药治疗的效果和机制。路甬祥认为中西医结合是对中西医学各自优势的互补和集成，是汲取了中医学宏观整体和西医学微观局部的各自优势，相互取长补短和相辅相成，是整体医学时代所追求的目标，可能是中西医两种医学体系交叉融合的切入点。

　3病证结合与西医院校的中医教育

　笔者所在大学的中医教学一般安排在第二学年的第二学期，此时已完成解剖、生理、病理等基础课程，正在学习诊断学并进行临床的见习，针对这种情况，笔者试着在部分内容采用病证结合的教学模式，学员普遍反映内容更有说服力，更容易理解，提高了学习兴趣，取得了较好的教学效果。与单一的辨证论治相比，病证结合的模式在教学中有以下几方面的优势：

　1)使中医的诊断更加规范，与西医的衔接更加顺畅，极大程度的避免了因概念模糊混淆造成的理解困难或错误，也使西医院校学生能够与所学的西医知识进行对比分析，不但容易理解，而且加深了对中西医临床诊疗思路和方法差异的认识，更能体悟中医的特色。

　2)更加贴合临床实际，使学生能够迅速地学以致用，提高了学习兴趣。

　3)使学员了解中医的最新发展和研究成果，能够以现代科学的角度解读中医，揭开中医的神秘面纱，对中医有较为客观的认识。对于西医院校的中医教育，由于课时等客观条件和学员专业的特殊性，笔者认为有必要调整其教学目的，将重点放在对中医学的认识上。而在当前的文化、知识背景下，如何在有限的课时内，以学生比较容易理解的方式，传达中医理论和诊疗的科学内涵，或许需要中医教育工作者在教学方法、教学模式等多方面进行积极的探索。

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中医的健康观简单地提炼为：中医认为健康的人体是阴平阳秘的动态平衡系统，人体这个动态平衡系统的动态平衡被打破了，出现了失衡就是病态，这就是中医的疾病观。

从中医的生命观和疾病观，我们可以推出：即时你身上有一亿个细菌，只要你的机体平衡系统没打破，你还是健康的。

当西医发现细菌和感染性疾病的关系以后，很长一段时间里对细菌都是采取赶尽杀绝的态度。知道后来发现用大量的抗生素，导致病人体内菌群失调出现更加顽固的疾病，才提出保持人体内微生态平衡的概念，但是在临床上，并没有具体的措施，对细菌感染性疾病，还是以赶尽杀绝细菌这样的思路在治病。

在第二环讲课将对中医疾病观做更加详细的介绍。中医发病学说的先进之处，在于它认识到了机体是一个动态平衡系统，病因作用到机体以后，病因会损伤机体，同时机体必然也会对此做出反应以对抗损伤，这两者都会对机体的动态平衡系统产生影响，都可能成为导致疾病的因素。有时候前者已经不用考虑，后者才是机体失衡的重要原因。

从中医的健康观和疾病观，可以推出，中医的病因观为：凡是能影响机体平衡的因素，都可以成为中医学所说的病因。体内的、身外的，自然界的，人为的，只要具备影响机体平衡能力的都是潜在的病因。中医把所有的病因统称为邪气。

气候在正常的情况下称为“六气”（风、寒、暑、湿、燥、火），失常了就可以称为病因，称为“六*”（也还是：风、寒、暑、湿、燥、火）。比如，到了夏天，天气热是正常的，把这种天气叫做“暑”，但是如果天气太炎热了，也就是“暑”太过了，“暑”就成了一种病因，是六*之一，在这种天气下，人就会容易中暑。

情绪是人的正常精神活动，一旦失常也会成为病因。

吃饭本来是维持人体正常生理的必要手段，但是“饮食自倍，肠胃乃伤”，也就是吃撑了会伤肠胃的意思。

所以说，中医的病因是一个非常广的概念，只要能影响到人体平衡的因素都可以成为病因，并非只有可见的实体，比如细菌、病毒这些才是病因。

西医学通过显微镜发现了很多致病微生物，这些细菌或者病毒如果在体内滋生，就会导致疾病，这是西医学提出的最重要的概念。

这一点让很多中医在西医面前丧失了自信，因为中医理论中并没有细菌和病毒的概念。当初非典肆虐的时候，很多反中医的人说：“中医连导致该病的病原体是什么样的都不知道，就说能治，这不是骗子吗？”

理解了中医的病因观，完全可以理直气壮地回答：“中医治病只看人体平衡情况，根据病人身体失衡情况来治疗，根本不需要知道是什么细菌或者病毒。”也就是前面讲的话了：假如你的身上有一亿个细菌，但是你的身体的动态平衡系统没有失衡，就没有疾病。

中医没有细菌病毒的概念，并不是中医不承认细菌病毒的存在。虽然后世的中医从业者有很多人不知道细菌病毒的存在，但是中医理论的创立者绝对是知道细菌病毒的存在的。因为中医的气还没有形成具体的形质，现代科学到目前为止都不能检测到，细菌病毒尽管很小，但是已经有形质了。中医的创立者能够感知到气的存在，那么对已经形成了形质的细菌和病毒肯定能感知得到的。

这一点，我们也可以从佛教经典上得到佐证。佛经上说：佛观一滴水，十万八千虫。印度的先哲和中国的先哲在对世界的认识上达到了同样的高度，佛经翻译成汉语的时候，没有一点障碍，所以可以认为，创立中医学的先哲对此也有认知。

中医病因观的第二个特点是：中医学对病因性质的描述不是根据病因本身的特性，而是根据病因作用机体以后，机体状态失衡的情况。

中医对病邪性质的描述实际上是机体失衡的情况，和病邪本身的关系并不大。无论是物理的、化学的，还是生物的因素，只要它们导致的机体失衡是相同的，就属于同一种病邪。

即使同一种病毒，同一时间，感染了不同的人，如果出现不同的失衡情况，在中医看来，病邪的性质是不同的；即使同一种病毒，感染了同一个人，在疾病发展的不同阶段，如果出现不同的失衡情况，在中医看来，病邪性质也是不同的。

比如，伤寒感冒有一个阶段叫“入里化热”，如果病邪的性质是它本身固有的，一个寒邪，怎么可能入里又变成了热邪呢？只能是机体的状态随着疾病的发展发生了改变。

中医这种始终立足在人体自身来认识问题的方式既有优势，也有劣势，后面会具体分析。

在第二环的讲课中，将会详细地讲述了中医的病因学说，分析了生活中的各种因素如何影响机体平衡，导致疾病。学习中医的病因学说，可以有针对性地预防各种致病因素对机体的损伤。

《黄帝内经》上说：“大要以平为期，此其治之之道也。”“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”

中医治病被称为“调理”，就是从这里来的。

中医治病就是调理机体平衡。根据机体平衡被破坏的情况进行有针对性的纠正、调整，使平衡重新回复，就是中医的治疗观，称之为辨证论治。

大家注意这个“证”字！证，是指机体在特定时空的状态。中医治病的立足点不是病上，而是证上。辨证论治就是辨别人体状态偏离平衡的情况进行治疗，使之恢复到平衡状态。

中医治疗疾病的手段，其实和中医的病因一样，只要能影响机体平衡，都可以成为中医的治疗手段。能成为病因的，就可以成为治疗手段。同样，能成为治疗手段的，如果用得不好，就是病因。所以，中医的治疗手段很多，可以说是数不清。现在最常见的是中药和针灸。

中医的这种治疗观和西医的治疗观是完全不同的。所以，在治疗过程中出现的现象，西医是无法解释的。比如，治疗伤寒阳明病，腹内有燥屎，病人出现高热、神志不清等比较危重的情况。中医治疗是用大承气汤泻下燥屎，病人就热退神清。中医认为这种泻下作用正是药物的治疗作用。但是，按照西医的观点，认为病人泻下是药物刺激胃肠导致的副作用。

还有一种更复杂的情况，中医称“下焦蓄血”，中医治疗用桃仁承气汤或者抵挡汤，都是活血化瘀，病人服药后，有的会腹痛很厉害，然后从大小便中泻下黑血。如果按照西医的观点，病人都可以告你医疗事故。但是瘀血下来以后，病人能立即感觉到轻松，病情向愈。

中医如何治疗疾病，以及如何认识在中医治疗疾病过程中所出现的特殊现象，将在第二环讲课中详细讲解。

在中医的生命观里，有几个重要的概念就是形、器、气、神。也就是说，中医不只是认为生命就是形体结构加精神活动。气是中医的一个重要概念，也是目前不被西医承认的概念。中西医所有的矛盾其实就集中体现在这里。如果西医能认识到气的存在，中西医就完全可以重合。

中国传统哲学认为，我们能见到的这个有形的世界，是从无中生来的，叫无中生有，从无到有，中间有一个过渡，这个过渡就是气。气可以成象，但是还没有成形。气成象以后，物质按照气成的象聚到一起而成形，成为我们看得见摸得着的东西。我们这个看得见摸得着的东西，之所以长成这个样子，是由气来决定的。

人为什么长成这个样子：头、手臂、腿、躯干都是近似圆形的，细胞排列为什么不是沿着直线无限地延伸下去呢？恰恰能在该转弯的时候就转了一个弯？这都是由气来决定的，中医经典中叫做“在天成象，在地成形”、“在天为气，在地成形”。

所以，中医从来不认为身体上长了一个东西，比如说肿瘤，就是无缘无故长出来的。如果是无缘无故长出来的，那么割了它，这个病肯定就好了。但是如果不是无缘无故长出来的呢？割了它，长出肿瘤的原因还在，接着又长出新的。西医说这是复发，其实，西医根本就没去治疗那个产生肿瘤的原因，再长出来是必然的。

只有理解了气这个概念，中医才能入门。

现在的中医教材，因为受物质主义影响，对气的概念讲得不是很深入。而中医古籍中，由于后世的中医从业者把只要肉眼看不到的，但是又真实存在的东西都命名为气，比如空气等等，导致气的概念内涵很混乱。气的最本质的含义就是有无之间的这个过渡，气决定着有形世界。

中医的健康观，其实就是一个动态平衡系统的概念。健康的人体是动态平衡系统处在平衡的状态，亚健康或者疾病都是失衡。中医的一切治疗手段都是恢复机体的动态平衡。所以，一切能影响到机体平衡的因素都可以称为中医认为的病因，也都可以成为中医的治疗工具。

中医对病因的认识，是根据这个因素作用人体以后，机体出现什么样的失衡来定义的。比如说，如果给机体造成了发冷、血管收缩、肢体僵硬等情况，都属于寒邪；而给机体造成了发热、血管扩张、出汗、肢体膨胀等情况的，都属于热邪。无论它是物理因素还是化学因素，或者生物因素。

中医的治疗观就是辨证论治。中医治病首先要判断病人机体失衡的情况，这个过程叫“辨证”，再根据病人的机体失衡情况想办法把平衡纠正过来，这个过程叫“论治”。“证”是指处在某一个时间空间点的人的机体状态。

                          --本文编辑自《什么是中医》

病情分析：

意见建议：如果你是业余人士

那么最好先看唐云的《走近中医》和刘力红的《思考中医》这两本书。可以帮你建立初步的中医印象。

接下来，如果有能力，应当直接看古籍。不要去看现代的中医教材，一般看了你也不会用。而古籍中也不要先读《黄帝内经》和《伤寒论》之类的，没有一点基础，读了脑子也是糊涂的。

读古籍从黄元御的《四圣心源》开始，因为他的书是逻辑性最好的，一看就明白。然后再读他的《长沙药解》建立初步的中药理论。黄元御的书现在没有单卖的，书店里都是黄元御全书。黄元御擅长五行理论。

在下来读《郑钦安医书阐释》。这本书其实是郑钦安的三部医书的合订本，由唐步祺阐释。郑钦安擅长阴阳理论模型。读到这里一般的病你基本都可以自己解决了。

往下就要继续读黄元御的《伤寒悬解》和《金匮悬解》，作为一个提高。这两本书在黄元御全书中有。

这时，你可以看看《黄帝内经》了，很多东西一看，你就会明白。至于《伤寒论》在《郑钦安医书阐释》和黄元御全书中，他们二位都为其作过注，看着更方便些。直接读无注的原本，对初学者肯定不行。

到此，你的中医水平肯定比外面很多中医师都高。因为我就是在这样学，很有感觉。