目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 病变特点 5 诊断 6 治疗措施 7 临床表现 8 并发症 9 参考资料 附： 1 治疗肋骨骨折的穴位 2 治疗肋骨骨折的方剂 3 古籍中的肋骨骨折 1 拼音

lèi gǔ gǔ zhé

2 英文参考

costal fracture [中医药学名词审定委员会中医药学名词（2004）]

3 概述

肋骨骨折（costal fracture[1]）是指以肋骨局部微肿疼痛，深呼吸、咳嗽或喷嚏时疼痛加剧，甚则伛偻难仰，局部压痛明显等为主要表现的疾病[1]。肋骨骨折在胸部伤中约占61%～90%。

4 病变特点

不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。

5 诊断

肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和X线胸片检查。按压胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓挤压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛），或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性或可同时听到骨擦音、手感觉到骨摩擦感和肋骨异常动度，很有诊断价值。X线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但是，对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，应结合临床表现来判断以免漏诊。无合并损伤的肋骨骨折称为单纯性肋骨骨折。除了合并胸膜和肺损伤及其所引起的血胸或（和）气胸之外，还常合并其他胸部损伤或胸部以外部位的损伤，诊断中尤应注意。第1或第2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸内脏器及大血管损伤、支气管或气管断裂、或心脏挫伤，还常合并颅脑伤；下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤，特别是肝、脾和肾破裂，还应注意合并脊柱和骨盆骨折。但是，当第7肋以下的肋骨骨折时，由于骨折处肋间神经受 ，产生传导性腹痛，应注意与腹腔脏器损伤所引起的示位性腹痛相鉴别。

6 治疗措施

单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。可口服或必要时肌注止痛剂。肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。肋间神经阻滞可用0．5％或1％普鲁卡因5毫升注射于脊柱旁5厘米处的骨折肋骨下缘，注射范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛点封闭是将普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处，每处10毫升。必要时阻滞或封闭可12～24小时重复一次，也可改用长效上痛剂。注意穿刺不可过深，以免刺破胸膜。半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效，方法是用5～7厘米宽的胶布数条，在呼气状态下自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴胸壁，相互重叠2～3厘米，两端需超过前后正中线3厘米，范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨（图5～3）。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症，故而除在转送伤员才考虑应用外，一般不应用，或应用多头胸带或弹力束胸带，效果更好。预防肺部并发症主要在于鼓励病人咳嗽、经常坐起和辅助排痰，必要时行气管内吸痰术。适量给予抗菌素和祛痰剂。

对于连枷胸的处理，除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。当胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。但是，当浮动幅度达3厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5厘米或为双侧连枷胸（软胸综合征）时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理。首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。以往多用巾钳重力牵引，方法是在浮动胸壁的中央选择1～2根能持力的肋骨，局麻后分别在其上、下缘用尖刀刺一小口，用布钳将肋骨钳住，注意勿损伤肋间血管和胸膜，用牵引绳系于钳尾部，通过滑车用2～3公斤重量牵引约2周左右。目前，已根据类似原理设计出多种牵引器，是用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便，病人能够起床活动且便于转送（图5－4）。在需行开胸手术的病人，可同时对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针作骨髓内固定。目前已不主张对连枷胸病人一律应用控制性机械通气来消除反常呼吸运动（呼吸内固定法），但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的病人，及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸器治疗，仍有其重要地位。

肋骨骨折多可在2～4周内自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。

7 临床表现

偶尔由于剧烈的咳嗽或喷嚏等，胸部肌肉突然强力收缩而引起肋骨骨折，称为自发性肋骨骨折，多发生在腋窝部的第6～9肋。当肋骨本身有病变时，如原发性肿瘤或转移瘤等，在很轻的外力或没有外力作用下亦可发生肋骨骨折，称为病理性肋骨骨折。

肋骨骨折多发生在第4～7肋；第1～3肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折；第8～10肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少；第11和12肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折。但是，当暴力强大时，这些肋骨都有可能发生骨折。

仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨骺脱离，则造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸。

局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。这在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤应予以重视。在连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量（FRC）减少，肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。过去曾认为，连枷胸时有部份气体随着吸气和呼气而在健侧和伤侧肺内之间来回流动，不能与大气交换，称为残气对流或摆动气，是造成呼吸功能障碍的主要原因。而目前认为摆动气并不存在，而连枷胸所常伴有的肺挫伤可使肺泡和间质出血、水肿、肺泡破裂和不张，是引起呼吸功能障碍的重要原因。

8 并发症

股骨头坏死为现代医学之病名,古籍中虽无此病名,但早有对该病的记载。《素问痿论》云:“足不任身,腰背不能举,发为骨痿”。《灵枢刺节真邪篇》曰:“虚邪之入于身也深,寒与热相抟,久留而内着。寒胜其热,则骨疼肉枯内伤骨为骨蚀”。《内经痿论》谓:“肾气热,则腰脊痛不能举,骨枯而髓减,发为骨瘦”等。以上说明在古代各医家即对此病有了初步认识。

,中医药在对本病的治疗上起到了举足轻重的作用,各位医家对本病的认识都很深刻,在治疗上也颇有心得,临床上也取得了比较令人满意的疗效。骨股头坏死为临床常见的疑难骨科病症,属于中医的“骨蚀”“骨痿”范畴。总结由古到今众多医家的学术观点,我们认为本病主要由于肝肾不足,风寒湿邪乘虚侵入或气血不足,不能温煦、濡养筋骨,或气血凝滞,不通则痛等而致本病。因此,对于本病的治疗,辨证为其基础。应重视辨证论治规律的研究,使证型的分类标准化,客观化,这样,不但有助于对本病病因病机的深入认识,也有助于更好地指导和规范临床治疗,同时对药物剂型应不断进行改进、创新,使中药充分体现出治疗本病的优势所在。 中医治疗效果，建议通过中医治疗。

类风湿性关节痛的症状及清除方法

版权所有——肖伯谦

痛风、类风湿性关节炎、痛风、坐骨神经痛等是一类慢性反复发作的以关节炎症改变为主的疼痛性疾病。

痛风、类风湿性关节炎古称“历节风”、“骨骱痹”，《圣济总录》卷十：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节，悉皆疼痛，故为历节风也。痛甚则使人短气汗出，肢节不可屈伸”。

骨痹、肾痹是中医经典古籍病名，《素问逆调论》曰：“人有身寒；汤火不能热厚衣不能温，然不冻粟，是为何病？歧伯曰：“是人者素肾气脏，以水为事，太阳气衰，肾脂枯不长，一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生侧髓不满，故寒甚至骨也”，“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，《医林绳墨痹》：“久风入中，肌肉不仁，所以为顽痹者也”。

这类病多因经络淤塞、气血亏损，风邪外袭，阴寒凝滞而成，气血不能流通关节，筋骨得不到滋养，导致关节屈伸不利，引起大部或全身关节疼痛。引起脉络淤塞的原因是寒凉和劳累，脉络流通受阻，引发动脉硬化，由于动脉是对称排列的，所以症状相对也是对称的。

动脉硬化后会使正常的血液流动状况发生变化，运行和代谢的速度就会降低，运行速度降低后，血液在大关节和皮肤内的停留时间就会延长，同时由于静脉血回流受阻也增加血液和血液中的一些物质（如尿酸等）在体内的存留、堆积和占位，导致局部血管扩张性刺激，引发关节肿胀酸痛的症状。动脉硬化后可以导致静脉毛细血管堵塞，毛细血管堵塞后，小关节内的养份就会缺乏，小关节为维持正常的机能，就会吸收关节周围的养份，如关节液、滑囊液、关节膜中的软组织液体，这些液体物质被吸收后，就会导致骨关节的间隙变小，直至关节融合，由于融合的点不均衡，就会导致关节结构不均匀的变形，如手、脚关节等。

症状表现：以慢性、对称性、多滑膜关节炎、关节外病变和疼痛为主要表现，好发于手、腕、足、坐骨、骶骨关节等关节，反复发作，遇寒加重，呈对称分布。

肖氏推拿清除方法：

1、打通脉络消除动脉硬化，脉络有濡筋骨而利关节的机能，打通了脉络就可以清除动脉硬化，也就消除了气血凝滞，关节就可以得到滋养，就可以彻底清除以上问题。

2、打通任督二脉，修复和打造人体气血运行的最佳通道，任督二脉打通后，可使人身轻如燕、精力充沛、精气亨通、百病不生。

3、加强病痛表现强烈的局部脉络疏导，促进血管壁里中外沉积物的代谢和排出，同时改善关节内部的气血流畅，使筋骨得到滋养，以消除疼痛。

4，改善和修复神经传导，调整自主脉络的功能，清除伤部疼痛，促进和改善微循环。

5、改善局部血液循环，加强供血，促进新陈代谢，加速局部炎性和代谢物质的吸收和消除，促进功能恢复。

6、理筋整复，使肌束间和肌肉与神经、血管、关节组织同时得到良性整复，恢复其原有的张力和弹性，健全人体协调运动功能。

一般的类风湿、痛风、坐骨神经痛、关节疼痛、肌肉酸痛、关节变形等1—2个周期可以彻底清除。

目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 疾病名称 5 英文名称 6 髌骨骨折的别名 7 分类 8 ICD号 9 病因 10 发病机制 101 直接暴力 102 间接暴力 11 髌骨骨折的临床表现 111 无移位的髌骨骨折 112 有移位的髌骨骨折 12 髌骨骨折的并发症 121 创伤性髌股关节炎 122 髌骨再骨折 123 髌骨骨折延迟愈合或不愈合 13 检查 14 诊断 15 髌骨骨折的治疗 151 非手术治疗——石膏固定 152 手术治疗 153 改良张力带钢丝 154 髌骨部分切除 155 髌骨全切除 16 预后 17 关于骨折 171 病因病机 172 症状 173 治疗 18 参考资料 附： 1 治疗髌骨骨折的穴位 1 拼音

bìn gǔ gǔ zhé

2 英文参考

patellar fracture [中医药学名词审定委员会中医药学名词（2004）]

3 概述

髌骨骨折（patellar fracture[1]）为病名[2]。是指以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折[2][1]。

髌骨是膝关节的重要组成部分，是人体中最大的籽骨。在伸膝活动中，髌骨通过杠杆作用能使股四头肌力量提高约30%，尤其在伸直膝关节的最后10°～15°时，髌骨的作用更显重要。髌骨骨折后如处理不当，将会严重影响膝关节的活动，甚至造成终生残疾。

4 疾病名称

髌骨骨折

5 英文名称

fracture of patella

6 髌骨骨折的别名

patellar fracture；膝盖损断

7 分类

骨科 > 四肢损伤 > 膝部创伤 > 髌骨骨折与伸膝装置损伤

8 ICD号

S820

9 病因

直接暴力和间接暴力均可引起髌骨骨折。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。间接暴力，多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。

10 发病机制 101 直接暴力

由于髌骨位置表浅，且处于膝关节的最前方，因此而极易受到直接暴力的损伤，如撞击伤、踢伤等。直接暴力导致的髌骨骨折有时会合并同侧的髋关节后脱位。骨折多为粉碎性，移位较少，伸肌支持带很少损伤。因此，患者尚能主动伸直膝关节。

102 间接暴力

股四头肌突然猛力收缩，超过髌骨的内在的应力时，则引起髌骨骨折。骨折多为横形，移位明显，但很少呈粉碎性，伸肌支持带损伤严重，不能主动伸直膝关节。

11 髌骨骨折的临床表现

髌骨骨折的发生年龄一般在20～50岁之间，男性多于女性，约为2∶1。

髌骨骨折后常发生膝关节肿胀积血，髌前可见皮肤擦伤及皮下血肿，严重者皮肤可发生水疱，压痛明显，有移位的骨折可触及骨折间隙。被动活动时膝关节剧痛，有时可感觉到骨擦感。

髌骨骨折通常按照骨折位置、骨折后的外形及移位的程度进行分类。

111 无移位的髌骨骨折

（1）无移位的横形骨折。

（2）无移位的粉碎性骨折。

112 有移位的髌骨骨折

（1）髌骨中1/3横形骨折。

（2）髌骨上或下极横形骨折。

（3）有移位的粉碎性骨折。

（4）纵行骨折。

（5）骨软骨骨折。

横形骨折最为常见，约占所有髌骨骨折的50%～80%，大多发生于中1/3或下级；粉碎性骨折占30%～35%；纵行骨折及骨软骨骨折最少见，占12%～17%。纵行骨折常因直接暴力作用于髌骨的一侧关节面而引起。骨软骨骨折通常发生于青少年，并且常在创伤性髌骨脱位或半脱位时合并发生。

12 髌骨骨折的并发症 121 创伤性髌股关节炎

常由于原发损伤重或关节面复位后不平整所致。表现膝关节疼痛，X线片显示关节间隙变窄，关节周围骨密度高。对症状轻患者可理疗和非甾体类抗炎止痛药，对于年轻顽固难治的疼痛，可行胫骨结节抬高术。

122 髌骨再骨折

髌骨再骨折发生率1%～5%，由于在骨愈合后短期内，股四头肌腱控制膝关节稳定作用尚未完全恢复，加之髌骨内固定不够坚强，膝关节置动时间不足，当患者锻炼或行走时，在保护不充分的情况下，患膝突然腿打软，股四头肌猛力收缩，造成再骨折，若骨折后骨块分离大，髌旁腱膜组织撕裂，仍需切开复位内固定。

123 髌骨骨折延迟愈合或不愈合

髌骨骨折骨不愈合发生率低，为24%～48%。治疗：对无症状或症状轻微采用非手术治疗，虽然骨折不愈合，但是患膝功能尚可，对于有明显症状的患者采用手术治疗，根据具体情况做切开复位张力带钢丝固定，髌骨部分切除，髌骨全切除，术后大部分患者功能明显改善。

13 检查

膝关节正侧位X线片有助于确定有无骨折及骨折的类型。当怀疑有纵行骨折或骨软骨骨折时应拍髌骨轴位像。

14 诊断

根据临床表现及X线所见，即可明确髌骨骨折的诊断。骨折诊断明确后，应判断伸肌支持带损伤的程度，以有利于选择治疗方法。

如果骨折移位大于或等于5mm，则提示伸肌支持带大部分已断裂。如骨折移位小于5mm，并能主动完全伸直膝关节，则说明伸膝装置未受明显损伤；如不能完全伸直则提示同时有不同程度的损伤。进行膝关节穿刺抽血后注入局麻药，有助于上述检查的实施。

15 髌骨骨折的治疗

由于髌骨切除后可导致永久性的膝关节功能受限，伸膝力量减弱，并可引起股四头肌萎缩。因此，髌骨骨折后应尽量保存髌骨的完整，不主张进行髌骨切除。髌骨与股骨内外髁的前方形成髌股关节，髌骨骨折后应尽量恢复关节面的平整，以减少创伤性髌股关节炎的发生。

对髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复其关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生。

151 非手术治疗——石膏固定

此法适用于无移位髌骨骨折，骨折移位较少，关节面不平整轻（分离＜3～4mm；关节面不平＜2mm），伸肌支持带损伤者，不需手法复位，抽出关节内积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位4～6周。在此期间，练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。

152 手术治疗

（1）适应证：髌骨骨折超过2～3mm移位，关节面不平整超过2mm，合并伸肌支持带撕裂骨折，最好采用手术治疗。其治疗目的是：恢复关节面形状，修复伸膝装置并牢固内固定，以允许早期活动。

（2）手术入路：髌前横弧形切口，弧顶在髌骨下极下1mm～15cm，两侧至两侧侧方中点，此切口，能充分显露折块，骨折复位及修复伸肌扩张部和滑膜撕裂。根据皮肤擦伤情况，亦可采用膝正中纵切口或髌旁外侧切口。切开皮肤及皮下组织向远近端分离，显露髌骨前面，股四头肌腱、髌腱及内外侧扩张部。通过扩张部的撕裂口，彻底清除关节内血肿及碎骨块。用两把大的巾钳将骨折块复位，通过扩张部，触摸关节面，经反复调整巾钳位置，达手摸关节面平整，即将巾钳暂固定，根据骨折情况，采用内固定，最后修复扩张部。

（3）手术内固定种类及选择（图1）：髌骨骨折的内固定有多种，总的可分为两类，一类行内固定后仍需一定时间的外固定；另一类内固定比较坚强，不需外固定。笔者以新鲜尸体膝关节做成髌骨横行骨折，在实验机上行多种内固定生物力学试验，得到股四头肌对髌骨的拉力及股骨的作用力（表1）。

环形钢丝、Magnson钢丝与张力带钢丝固定，不能胜任2倍体重负载，在临床上内固定后仍需外固定保护；AO张力带钢丝固定作用比前者显著增强，有两根克氏针穿入髌骨之中，分担了应力，保持髌骨的稳定，但系一根钢丝环绕两根克氏针，如两针偏离髌骨中心的距离不相等，则钢丝固定的稳定性不佳，致固定失效而产生侧方移位。改良AO张力带钢丝，两根克氏针各有一根钢丝固定，其固定作用强，不因固定针在髌骨中的位置不对称而失去稳定性，在两钢丝之间不产生扭矩的弊病。当去载后即使骨折前面间隙达08mm，亦不发生骨折移位，说明其稳定性好，由于其负载是2倍体重之上，故术后不需外固定。

153 改良张力带钢丝

用两枚2mm的克氏针自髌骨上极穿入，经骨折块由下极穿出，两针位于股骨四头肌腱两侧，并平行，然后用18#钢丝，环绕克氏针四个尖端固定。

本院改良张力带钢丝，仅将改良张力带钢丝的环形钢丝固定，改为两根钢丝分别单个上下针端固定。在粉碎骨折，还可加用横行或斜克氏针加钢丝固定。

（1）适应证：①髌骨横行骨折及下极横行骨折；②能复位的髌骨粉碎性骨折及下极粉碎性骨折；③纵行髌骨骨折。

（2）手术方法：髌前横弧形切口，凸面向下，切开皮肤、皮下，向上翻开皮瓣，显露骨折线，清除关节腔内、骨折面上血块，将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面。在屈膝10°位下，对横行骨折，自远折端骨折面，逆行穿出两根直径15mm的克氏针，正位上两针各在髌骨中外1/3与中内1/3交界处，在侧位，针穿过髌骨前后面中点。针自髌腱两侧穿出，至针尾与骨折面相平时，将髌骨骨折复位，用两把特制的大巾钳（或用巾钳）在髌骨两侧上、下夹持，暂时固定。

手指通过扩张部裂隙，伸入关节腔内，触摸髌骨关节面平整后，把克氏针穿入近折端，自股四头肌腱穿出。剪断针尾，使针在髌骨上下极各露出05cm，于上极将针端折弯成90°，然后将弯针自前向后转180°，靠近髌骨上极骨皮质，以防针向下滑出。用18号钢丝自克氏针一端后面，绕过髌骨前面，再经同一针的另一端后面，绕至髌前拉紧，在髌上极扭紧打结。另一针用同样方法固定。缝合髌前组织及扩张部，在手术台上屈膝90°，检查固定效果。

对粉碎性骨折，不切开股四头肌腱在髌骨表面的延续部，以免骨折块分离。将粉碎骨折块复位用克氏针临时贯穿固定，使粉碎性骨折变成为上、下两大块，再同上述横行骨折一样，用改良张力带钢丝固定，此时可拔除临时固定针，如估计拔针后碎块不稳定，也可保留该针，同时加钢丝固定。如系左右的粉碎性骨折或改良张力带钢丝固定后，左右方向仍有不稳定者，根据骨折情况，可于内或外，或内外同时斜行打入克氏针固定，也可于两纵行克氏针尾间加横绕钢丝固定，缝合切口，包扎。

（3）术后处理：不用外固定，术后第2天练习股四头肌收缩；练习屈膝时间，对髌骨横行骨折及下极骨折在术后3～5天，对粉碎性骨折在1～2周。多数骨折病例在术后2周能屈膝90°并下地行走。

154 髌骨部分切除

对髌骨上、下极的粉碎，采取下述处理方法：切除较小骨块或骨折粉碎部分，将髌韧带附丽于髌骨上段，或将股四头肌附丽于髌骨下段骨块，陆裕朴等1956年共处理100余例，绝大多数效果满意。

（1）手术方法：采用修复骨与韧带或肌腱的手术方法，使髌韧带或股四头肌腱附丽尽量靠近髌骨软骨关节面，以防暴露骨端于关节内。手术要点为切除小骨块或碎骨块端，保留上段较大骨折块并修整之，髌韧带在贴近软骨面处鉆3个骨洞，以备缝合附丽髌韧带。用7号丝线穿过髌韧带全层，并通过所鉆3个骨洞结扎缝合线。用丝线褥式重叠缝合修复股四头肌腱膜及其两侧扩张部分。缝合时保持膝关节完全伸直。

（2）术后处理：用多量敷料包扎，长腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不负重练习关节活动。6周后扶拐逐渐负重行走，并加强关节活动度及股四头肌肌力锻炼。

此法可保全髌骨作用，韧带附丽于髌骨，愈合快，股四头肌功能得以恢复，无骨折愈合及关节面不平滑问题。只要准确按上法处理，术后及时关节活动及股四头锻炼，可以达到关节活动好、股四头肌肌力强的治疗目的，且因关节面平滑，不致因骨折引起髌股关节炎。

155 髌骨全切除

髌骨全切除适用于不能复位，不能部分切除的严重粉碎性骨折。切除粉碎骨块时，应尽量保护其骨膜及股四头肌腱膜。切除后缝合撕裂的扩张部及关节囊，使其恢复到正常松紧度。然后，将股四头肌腱下拉与髌腱缝合。不能直接缝合者，可用股四头肌腱翻转修补缝合。在股四头肌腱上做到V形切口，把切下的腱瓣下翻，修补切除髌骨后新形成的缺损。也可用股外侧肌及股四头肌腱的外侧部的腱膜瓣向下翻转修补切除髌骨处的缺损（图2）。术后石膏托固定4周，练习膝伸屈活动。

16 预后

手术治疗后，一般效果良好。影响髌骨骨折预后的因素有二：

①髌骨关节面复位不佳，不平滑；如环形固定或U形钢丝固定的固定力不够坚强，在活动中不易保持关节面复位；如固定偏靠前部，则可使关节面骨折线张开，愈合后易发生髌股关节炎。

②内固定不坚强者，尚需一定时间外固定，如髌骨骨折愈合较慢，则外固定时间需长达6周以上，关节内可发生粘连，妨碍关节活动。这就是有些病例采用环形固定或U形钢丝固定治疗效果不佳的原因。因此，髌骨骨折的治疗原则应当是，关节面复位平滑，内固定牢固可靠，骨折愈合快，关节活动早。

17 关于骨折

骨折（fracture[1]）为病名[3]。是指骨的完整性或连续性受到破坏所引起的，以疼痛、肿胀、青紫、功能障碍、畸形及骨擦音等为主要表现的疾病[1]。见《外台秘要》卷二十九。骨折又名折骨、折伤、伤折、折疡[3]。

171 病因病机

因外力、肌肉拉力或骨病导致[3]。

172 症状

一般有截断、碎断或斜断[3]。伤部可有瘀血、肿痛、错位、畸形、骨声、轴心叩击痛、异常活动及功能障碍等[3]。如因骨本身患结核、骨髓炎及骨瘤等病变，每遇轻度外力碰撞而发生骨折的称病理性骨折[3]。

173 治疗

重疾险是人身保障中最为复杂的险种，但是挑选一份重疾险，并不太简单，需要涉及金融、医学、法律知识，不是头脑一热就跟风购买的，不少人买了重疾险后，发现并不适合自己，吃了大亏，因此看大病保险的条款相当重要，但是密密麻麻几十页，很难读懂，怎么样知道条款中有没有不足？有什么方法呢？本期我们就以青云卫1号条款为例，教您几个看懂重疾险保障责任的方式，感兴趣的朋友一起来看看吧！

方法一：看疾病定义的宽松程度

不清楚保险知识的朋友认为，重疾险理赔肯定是看疾病名字，这只对了一半，更为重要的是要看疾病定义，除了银保监会规定理赔率达到90%以上的28类重疾+3类轻症一模一样外，其他重疾险疾病定义都是保险公司自行决定的，宽紧程度是不一样的，保障责任中疾病定义越宽松，理赔就更好，这是毋庸置疑的。

提起疾病定义宽松，看2点：

（1）常见轻症尽量无隐形分组：一是要最好无隐形分组，或者尽量少隐形分组，疾病种类保障实打实；就是赔付A类，B类和C类就不赔了，譬如眼睛类的疾病，赔付了轻度视力受损、那么轻症的“单眼失明”和“角膜移植”都一律不赔了，就不太好。

（2）二是高发轻症需要覆盖在内，如常见原位癌要保，毕竟发病率高，慢性肾功能障碍不能缺少，尿毒症也是高发的，且达到疾病条件之后90天后赔最好，有些重疾险达到了180天。

以青云卫1号为例，从青云卫1号条款中来看，除了统一的3类轻症，从这两点来看，轻症有5项同类的隐形分组情况，虽然轻中症都是不分组赔多次，但是轻症实际有少量的多项疾病赔一项，实际承保的疾病种类有水分，详见：

并且这款产品的疾病定义，保留了原位癌，原位癌和轻度癌症可以各赔一次，但是没有尿毒症的保障，需要关注。

方法二：看承保内容是否齐全

基础的重疾险，一般通用型的是重疾、轻症和中症，少儿保障计划的话，还提高了少儿特疾保障，很多市场上的少儿重疾险为了提升竞争力，对于儿童某些高发症疾可以赔付到25倍保额，就是专款专用，儿童阶段的疾病保障特别给力，买30万，赔付75万。

以青云卫1号为例，这是一款少儿重疾险，从青云卫1号条款而言，保128类重疾、20类中症、50类轻症，保的相当全面，198类疾病保障，且自带“少儿特疾”和“少儿罕见疾病”的赔付，其中：

(1)少儿特疾：确诊20种少儿特定疾病，额外赔付100%基本保额；

(2)少儿罕见疾病：确诊10种少儿罕见疾病，额外赔付200%基本保额。

加上重疾还在保单前30年实现叠加赔付，赔付150%保额，优势特别明显。

孩子发生白血病、脑部恶性肿瘤、重疾手足口、淋巴恶性肿瘤、重新再生型贫血，是5类疾病属于儿童特疾病，也属于重疾，等于保单前30年，患上这5类疾病，直接买50万赔付25倍保额，等于125万元的赔付。

关于青云卫1号条款详解方法盘点的内容就介绍到这里了，虽然这款产品高发轻症疾病定义上需要留意，但是重症的少儿阶段疾病保的特别好，加上性价比高，还是可以的。

目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 马钱子粉的炮制方法 5 马钱子粉的性状 6 马钱子的性味归经 7 马钱子的功效与主治 8 马钱子粉的炮制作用 9 马钱子的炮制研究 91 对化学成分的影响 92 对药理作用的影响 93 工艺研究 10 马钱子粉的贮存方法 11 马钱子粉的药典标准 111 品名 112 来源 113 制法 114 性状 115 鉴别 116 检查 1161 水分 117 含量测定 118 性味与归经 119 功能与主治 1110 用法与用量 1111 注意 1112 贮藏 1113 出处 12 参考资料 附： 1 用到中药马钱子粉的方剂 2 用到中药马钱子粉的中成药 3 古籍中的马钱子粉 1 拼音

mǎ qián zǐ fěn

2 英文参考

prepared nux vomica [朗道汉英字典]

strychni pulveratum,semen [湘雅医学专业词典]

3 概述

马钱子粉为马钱子的炮制品，由砂烫马钱子制成。马钱子的炮制明代已有，见《本草纲目》等。马钱子为马钱子科植物马钱Strychnos nuxvomica L．的干燥成熟种子[1]。马钱子味苦，性温，有大毒，归肝、脾经，具有通络止痛，散结消肿的功效。用于跌打损伤，骨折肿痛，风湿顽痹，麻木瘫痪，痈疽疮毒，咽喉肿痛。生马钱子毒性剧烈，而且质地坚硬，仅供外用[1]。常用于局部肿痛或痈疽初起[1]。制马钱子毒性降低，质地酥脆，亦易粉碎，可供内服，常制成丸散应用[1]。多用于风湿痹痛，跌打损伤，骨折瘀痛，痈疽疮毒，瘰疬，痰核，麻木瘫痪[1]。马钱子粉为黄褐色粉末，气焦香，味极苦[1]。

4 马钱子粉的炮制方法

明代有豆腐制（《本草纲目》）、牛油炸（《鲁府禁方》）、炒黑（《寿世保元》）等法[1]。

清代增加了炒焦（《嵩崖尊生全书》）、香油炸、炮去毛（《良朋汇集》）、水浸油炸后土粉反复制、油煮、炙炭存性（《外科证治全生集》）、土炒、甘草水煮后麻油炸（《串雅补》）等炮制方法[1]。

现代除保留了古代的油炸、土炒、去毛等方法之外，又增加了砂烫、童便浸炒、麻黄炒、绿豆水煮、姜水煮等方法（《中药炮制经验集成》）[1]。炮制方法虽多，但衍变至今仍以砂烫、油炸法为主，尤以砂烫法居多[1]。现在主要的炮制方法有油制法、砂烫法及制马钱子粉等[1]。

净马钱子的制法：取原药材，除去杂质，筛去灰屑[1]。

砂烫马钱子的炮制方法：将砂置热锅内，用武火加热至灵活状态时，投入大小一致的马钱子，不断翻动，至棕褐色，鼓起，内部红褐色，并起小泡时取出，筛去砂子，放凉，亦可供制马钱子粉用[1]。

马钱子粉的制法：取砂烫马钱子，粉碎成细粉，测定士的宁的含量后，加适量淀粉，使含量符合规定，混匀，即得[1]。

5 马钱子粉的性状

生马钱子呈钮扣状圆板形，常一面隆起，一面稍凹下，直径15～3cm，厚03～06cm，表面密被灰棕色或灰绿色绢状绒毛，自中间向四周呈辐射状排列，有丝样光泽[1]。边缘稍隆起，较厚，有突起的珠孔，底面中心有突起的圆点状种脐[1]。质坚硬，平面剖面可见淡黄白色胚乳，角质状，子叶心形，叶脉5～7条[1]。无臭，味极苦[1]。

马钱子粉为黄褐色粉末，气焦香，味极苦[1]。

6 马钱子的性味归经

《中华人民共和国药典》（2010年版）：马钱子味苦，性温；有大毒。归肝、脾经。

《中药炮制学》：马钱子味苦，性温；有大毒[1]。归肝、脾经[1]。

《中药大辞典》：苦，寒，有毒。

《全国中草药汇编》：苦，寒。有大毒。

《中华本草》：苦、性寒、大毒

《中医大辞典》：苦，寒，有大毒。入肝、脾经。[2]

《本草纲目》："苦，寒，无毒。"

《本草原始》："味苦，寒，大毒。"

7 马钱子的功效与主治

《中华人民共和国药典》（2010年版）：马钱子具有通络止痛，散结消肿的功效。用于跌打损伤，骨折肿痛，风湿顽痹，麻木瘫痪，痈疽疮毒，咽喉肿痛。

《中药大辞典》：马钱子具有散血热，消肿，止痛的功效。治咽喉痹痛，痈疽肿毒，风痹疼痛，骨折。并治面神经麻痹，重症肌无力。通络止痛，散结消肿。用于风湿顽痹、麻木瘫痪、跌扑损伤、痈疽肿痛。

《中华本草》：马钱子具有通络、强筋、散结、止痛、消肿、解毒的功效。主风湿痹痛、肌肤麻木、肢体瘫痪、跌打损伤、骨折肿痛、痈疽疮毒、喉痹、牙痛、疠风、顽癣、恶性肿瘤。

《全国中草药汇编》：马钱子通经络，消结肿，止疼痛。主治：面神经麻痹，半身不遂，手足无力，小儿麻痹后遗症，淋巴结结核，跌打损伤，骨折；外用治皮肤癌，痈疖疔疮。

《中医大辞典》：马钱子具有散血热，通络，止痛，消肿散结的功效[2]。

1治喉痹肿痛，风湿痹痛，筋络拘挛，半身不遂，重症肌无力，小儿麻痹后遗症，阳痿，带状疱疹，跌打损伤，骨折；近亦用治食管癌，胃癌，直肠癌，皮肤癌。内服：一日量03～06g，炮制（油炸法或砂烫法）后入丸、散用。[2]

2治痈疽肿毒，醋磨涂或研末调敷；喉痹肿痛，痞块，磨水含咽；面神经麻痹，切成薄片，排列在胶布上，贴患侧面部。[2]

制马钱子毒性降低，质地酥脆，亦易粉碎，可供内服，常制成丸散应用[1]。多用于风湿痹痛，跌打损伤，骨折瘀痛，痈疽疮毒，瘰疬，痰核，麻木瘫痪[1]。如治风湿疼痛的疏风定痛丸（《御药院方》）；治跌打损伤疔疮肿痛的马钱散（《救生苦海》）；治瘰疬痰核痈疽发背肿毒的五虎散（《串雅补》）；以及麻木瘫痪的振颓丸（《医学衷中参西录》）[1]。

《本草纲目》："治伤寒热病，咽喉痹痛，消痞块，并含之咽汁，或磨水噙咽。"

《中药志》："散血热，消肿毒。治痈疽，恶疮。"

8 马钱子粉的炮制作用

生马钱子毒性剧烈，而且质地坚硬，仅供外用[1]。常用于局部肿痛或痈疽初起[1]。如“伤湿止痛膏”[1]。

制马钱子毒性降低，质地酥脆，亦易粉碎，可供内服，常制成丸散应用[1]。多用于风湿痹痛，跌打损伤，骨折瘀痛，痈疽疮毒，瘰疬，痰核，麻木瘫痪[1]。如治风湿疼痛的疏风定痛丸（《御药院方》）；治跌打损伤疔疮肿痛的马钱散（《救生苦海》）；治瘰疬痰核痈疽发背肿毒的五虎散（《串雅补》）；以及麻木瘫痪的振颓丸（《医学衷中参西录》）[1]。

9 马钱子的炮制研究

马钱子主含生物堿，其中以番木鳖堿（即士的宁）和马钱子堿为多，还有伪番木鳖堿、伪马钱子堿、异番木鳖堿、异马钱子堿等16种生物堿[1]。此外，尚含马钱子苷[1]。士的宁和马钱子堿是马钱子中的有效成分和有毒成分[1]。

91 对化学成分的影响

（1）马钱子炮制因受热的程度不同，其士的宁和马钱子堿含量也不同[1]。实验证实，炮制时随炮制时间延长，士的宁和马钱子堿的含量越来越低[1]。因此，马钱子炮制去毒是有科学道理的[1]。但防止成分被过度分解破坏，炮制温度和时间应严格掌握[1]。一般认为砂炒时砂温以240℃～250℃，油炸时油温以220℃～250℃为宜[1]。

（2）马钱子经炮制后，总生物堿、士的宁、马钱子堿含量均有下降，但以士的宁下降最少，马钱子堿降低最多，马钱子堿的药理强度仅为士的宁的1/40，因此，通过炮制可除去疗效较差而毒性较大的马钱子堿[1]。

（3）研究证明，生马钱子含有12种生物堿，砂烫和油炸炮制品则增加了异马钱子堿、2羟基3甲氧基士的宁、异马钱子氮氧化物、异士的宁氮氧化物4种生物堿[1]。从砂烫和油炸马钱子的生物堿种类鉴别来看，炮制后的马钱子生物堿种类增多了，但总生物堿下降甚微[1]。

（4）炮制后士的宁和马钱子堿的含量显著减少，同时异士的宁和异马钱子堿等开环化合物的含量明显增加[1]。这是由于士的宁和马钱子堿在加热过程中醚键断裂开环，转变成他们的异型结构和氮氧化合物[1]。被转化这些生物堿毒性变小，且保留或增强了某些生物活性[1]。

（5）当温度在230℃～240℃，时伺为3β4分钟时，士的宁转化了10%～15%，马钱子

堿转化了30%～35%，而此时士的宁和马钱子堿的异型和氮氧化合物含量最高[1]。如果低于该炮制温度和小于该炮制时间，士的宁则不易转化成异型和氮氧化物，士的宁减少甚微；如果高于该炮制温度和延长该炮制时间，士的宁、马钱子堿，连同生物堿的异型和氮氧化合物等马钱子中大部分成分将一同被破坏成紊乱无章、无定形的产物[1]。士的宁和马钱子堿的异型化如图95、图96所示[1]。

图95 士的宁的异型变化

图96 马钱子堿的异型变化

（6）士的宁的熔点为280℃～282℃，马钱子堿的熔点为180℃～182℃，通常炮制马钱子的温度为230℃～240℃，该温度似不足以破坏士的宁的结构，而只能破坏马钱子堿的结构[1]。实际上，马钱子经炮制后士的宁和马钱子堿的含量均明显减少，只是前者减少得少一些，而异士的宁、异马钱子堿等有明显增加，此现象很难从熔点去解释[1]。经精密的方法测定，士的宁加热到230℃～240℃还相当稳定，若将士的宁和马钱子堿的单体混合加热，则士的宁形成氮氧化物和异型生物堿的速度大大加快，并且在230℃～240℃达到高峰[1]。即两种单体混合后，降解士的宁的温度降低了，这可能是产生了共熔现象，士的宁在马钱子中与另外10多种生物堿及其他成分共存，也会产生此现象[1]。

（7）炮制时士的宁和马钱子堿的减少是一个在高温条件下，加速其氧化分解的物理化学变化过程[1]。在相同条件下，马钱子堿相对比士的宁易于分解破坏，这与其结构上的C2OCH3、C3OCH3取代有关[1]。

（8）经过砂烫、油炸等法炮制后，马钱子苷含量均大幅度下降，可能是经高温加热后，马钱子苷被破坏所致[1]。

（9）马钱子砂烫后水煎液中锌、锰、钙、铁、磷等24种微量元素含量明显增高，而汞等9种元素含量大大降低，且大多为有害元素[1]。这也为马钱子炮制后降低毒性，提供了一定依据[1]。

92 对药理作用的影响

（1）马钱子具有兴奋脊髓，兴奋呼吸中枢和血管运动中枢，镇痛，止咳，抑制肿瘤细胞等作用，但服用过量易引起中毒，出现强直性的痉挛和惊厥，甚则角弓反张，随后呼吸中枢麻痹而死亡[1]。一般成人口服5～10mg士的宁就会产生中毒现象，口服30mg，就能致死；口服生品马钱子7粒也会中毒死亡，从生品和各炮制品的总堿含量及急性毒性试验的结果可以看出，马钱子炮制主要是通过改变毒性成分的结构，而不是单纯地降低其含量来降低毒性，毒性的下降与生物堿的减少并不呈平行关系[1]。这就是说，对于既是有效成分，又是毒性成分的士的宁和马钱子堿来说，炮制是要尽可能地改变其内在成分的结构，而不是单纯地机械地通过降低其含量来达到降低毒性的目的，否则大幅度地降低士的宁和马钱子堿的含量，必然会影响临床效果[1]。

（2）实验研究表明，士的宁及马钱子堿的毒性分别比其氮氧化物大10倍和153倍，但其药理作用与氮氧化物相似[1]。而马钱子堿氮氧化物的镇痛作用强于马钱子堿，且具药效发挥迟而药力持久的特点；马钱子堿氮氧化物在化痰和止咳方面优于马钱子堿；马钱子堿氮氧化物对实验性炎症和抗血栓形成有明显作用[1]。

（3）异马钱子堿和异马钱子堿氮氧化物对心肌细胞有保护作用，而马钱子堿则无此作用[1]。

（4）马钱子类生物堿能抑制肿瘤细胞，但以异士的宁氮氧化物和异马钱子堿氮氧化物作用最强[1]。

（5）马钱子炮制后虽然毒性大幅度降低，但未降低炮制品及经炮制后转化的生物堿对呼吸中枢和血管运动中枢的作用[1]。

由此可见，马钱子经炮制后，生物堿转化为氮氧化物，毒性较低，作用较强，因此，马钱子炮制后入药是科学的[1]。

93 工艺研究

（1）目前全国各地的各种炮制方法均能降低马钱子的毒性，但从生物堿的得率、药材利用率、经济效益等方面综合考虑，用液体辅料浸泡马钱子，成分流失较多，故总生物堿得率低，且费时，费辅料，操作繁杂[1]。而砂烫和油炸能降低毒性，并且内在成分损失少，炮制时间短，其中尤以砂烫法更佳[1]。从研究士的宁和马钱子堿加热反应的效果来看，砂烫马钱子以230℃～240℃、3～4分钟为最佳的炮制温度和时间[1]。

（2）用烘法考察马钱子的炮制工艺，结果表明，温度和时间两个因素对马钱子中士的宁含量均有影响，而时间又是主要因素[1]。炮制温度在200℃～240℃，炮制时间在5～12分钟范围内，马钱子中士的宁含量可达到传统砂烫的炮制结果[1]。其工艺条件尤以200℃、12分钟为好[1]。

（3）有报道认为，砂烫马钱子用爆声来控制炮制程度，简便易行[1]。经反复观察，用热砂翻炒至马钱子逐渐产生膨胀爆鸣声，并由少渐多，后由多渐少，最终爆鸣声消失，整个爆鸣声持续时间约为40～50秒，爆鸣声消失后，再翻炒50秒，即出锅放凉[1]。成品性状完全符合《中国药典》的规定[1]。

（4）马钱子的皮毛中未检出与种仁不同的生物堿成分，两者成分仅在含量上有所不同，毒性实验结果显示，去毛与不去毛的马钱子两者无显著差异[1]。因此，现已不作去毛的法定要求[1]。

10 马钱子粉的贮存方法

贮干燥容器内，置通风干燥处[1]。按剧毒药管理[1]。

11 马钱子粉的药典标准 111 品名

马钱子粉

Maqianzi Fen

STRYCHNI SEMEN PULVERATUM

112 来源

本品为马钱子的炮制加工品。

113 制法

取制马钱子，粉碎成细粉，照马钱子[含量测定]项下的方法测定士的宁含量后，加适量淀粉，使含量符合规定，混匀，即得。

114 性状

本品为黄褐色粉末。气微香，味极苦。

115 鉴别

照马钱子项下的[鉴别]（2）项试验，显相同的结果。

116 检查 1161 水分

不得过140%（附录ⅨH第一法）。

117 含量测定

取本品粉末（过三号筛）约06g，精密称定，置具塞锥形瓶中，加硅藻土2g，混匀，加氢氧化钠试液9ml，充分振摇，照马钱子[含量测定]项下供试品溶液的制备，自“放置30分钟”起，同法测定。

本品按干燥品计算，含士的宁（C21H22N202）应为078%～082%，马钱子堿（C23H26N204）不得少于050%。

118 性味与归经

苦，温；有大毒。归肝、脾经。

119 功能与主治

通络止痛，散结消肿。用于跌打损伤，骨折肿痛，风湿顽痹，麻木瘫痪，痈疽疮毒，咽喉肿痛。

1110 用法与用量

03～06g，入丸散用。

1111 注意

孕妇禁用；不宜多服久服及生用；运动员慎用；有毒成分能经皮肤吸收，外用不宜大面积涂敷。

1112 贮藏

密闭保存，置干燥处。

1113 出处

目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 诊断 5 治疗措施 51 无移位骨折 52 有移位骨折 521 1手法复位外固定 522 2手术复位内固定 5221 踝部骨折的适应证 5222 手术原则一般原则为： 5223 对不同部位骨折采用的方法 6 病因学 61 内翻（内收）型骨折 62 外翻（外展）型骨折 63 外旋骨折 64 纵向挤压骨折 7 并发症 8 关于骨折 81 病因病机 82 症状 83 治疗 9 参考资料 附： 1 治疗踝部骨折的穴位 2 古籍中的踝部骨折 3 治疗踝部骨折的中成药 1 拼音

huái bù gǔ shé

2 英文参考

fracture of malleolus [中医药学名词审定委员会中医药学名词（2004）]

3 概述

踝部骨折（fracture of malleolus[1]）为病名[2]。是指以局部肿胀严重，有瘀血斑，剧痛和压痛为主要表现的胫、腓骨下端和距骨组成的踝关节部的骨折[2][1]。

踝关节的关节面比髋、膝关节的关节面小，担负但的重量与活动却很大，故易发生损伤。占全身骨折的383%。多见于青少年。

4 诊断

局部肿胀、压痛和功能障碍。诊断时，首先应根据外伤史和临床症状以及 X 线片显示的骨折类型，分析造成损伤的机制。

5 治疗措施

踝关节面比髋、膝关节面积小，但其承受的体重却大于髋膝关节，而踝关节接近地面，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高，踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识，骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，均可发生创伤性关节炎。无论哪种类型骨折的治疗，均要求胫骨下端即踝关节与距骨体的鞍状关节面吻合一致，而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄、前下宽形态。

51 无移位骨折

用小腿石膏固定踝关节背伸 90°中立位，1～2周待肿胀消褪石膏松动后，可更换一次，石膏固定时间一般为6～8周。

52 有移位骨折 521 1手法复位外固定

手法复位的原则是采取与受伤机制相反的方向，手法推压移位的骨块使之复位。如为外翻骨折则采取内翻的姿势，足部保持在90°背伸位，同时用两手挤压两踝使之复位。骨折复位后，小腿石膏固定6～8周。

522 2手术复位内固定

踝关节骨折的治疗，应要求解剖复位，对手法复位不能达到治疗要求者，仍多主张手术治疗。

5221 （1）适应证

a 手法复位失败者；

b内翻骨折，内踝骨折块较大，波及胫骨下关节面 1/2以上者；

c外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝有软组织嵌入；

d胫骨下关节面前缘大骨折块；

e后踝骨折手法复位失败者；

f三踝骨折；

g陈旧性骨折，继发创伤关节炎，影响功能者。

5222 （2）手术原则一般原则为：

a踝穴要求解剖对位；

b内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；

c须彻底清除关节内骨与软骨碎片；

d 手术应尽早施行。

5223 （3）对不同部位骨折采用的方法

a内踝撕脱骨折：用螺丝钉固定即可，如螺丝钉达不到固定要求，可用克氏针与钢丝行“8”字张力带加压固定。

b外踝骨折：可用螺丝钉固定，如腓骨骨折面高于下胫腓联合以及骨折面呈斜行者，可用钢板或加压钢板固定。

c 后踝骨折波及胫骨下端关节面的 1/4 或 1/3，手法复位较为困难且不稳定，一般应开放复位，螺丝钉内固定。

dDupuytren骨折：可用骨栓横行固定下胫腓关节，并同时修补三角韧带。

6 病因学 61 内翻（内收）型骨折

可分III度。

I度：单纯内踝骨折，骨折缘由胫骨下关节面斜上内上，接近垂直方向。

II度：暴力较大，内踝发生撞击骨折的同时，外踝发生撕脱骨折，称双踝骨折。

III度：暴力较大，在内外踝骨折同时距骨向后撞击胫骨后缘，发生后踝骨折（三踝骨折）。

62 外翻（外展）型骨折

按骨折程度可分为III度。

I度：单纯内踝撕脱骨折，骨折线呈横行或短斜行，骨折面呈冠状，多不移位。

II度：暴力继续作用，距骨体向外踝撞击，发生外踝斜行骨折，即双踝骨折。如果内踝骨折的同时胫腓下韧带断裂，可以发生胫腓骨下端分离，此时距骨向外移位，可在腓骨下端相当于联合韧带上方，形成扭转外力，造成腓骨下1/3 或中 1/3 骨折，称为Dupuytren 骨折。

III度：暴力过大，距骨撞击胫骨下关节面后缘，发生后踝骨折，即三踝骨折。

63 外旋骨折

发生在小腿不动足部强力外旋，或足不动小腿强力内转时，距骨体的前外侧挤压外踝前内侧，造成腓骨下端斜行或螺旋形骨折亦可分成III 度。

I度：骨折移位较少，如有移位，其远骨折端为向外，向后并向外旋转。

II度：暴力较大，发生内侧付韧带断裂或发生内踝撕脱骨折，即双踝骨折。

III度：强大暴力，距骨向外侧移位，并向外旋转，撞击后踝，发生三踝骨折。

64 纵向挤压骨折

高处坠落，足跟垂直落地时，可致胫骨前缘骨折，伴踝关节向前脱位。如果暴力过大，可造成胫骨下关节面粉碎骨折。

凡严重外伤，发生三踝骨折时，踝关节完全失去稳定性并发生显著脱位，称为Pott 骨折。

7 并发症

创伤性关节炎

8 关于骨折

骨折（fracture[1]）为病名[3]。是指骨的完整性或连续性受到破坏所引起的，以疼痛、肿胀、青紫、功能障碍、畸形及骨擦音等为主要表现的疾病[1]。见《外台秘要》卷二十九。骨折又名折骨、折伤、伤折、折疡[3]。

81 病因病机

因外力、肌肉拉力或骨病导致[3]。

82 症状

一般有截断、碎断或斜断[3]。伤部可有瘀血、肿痛、错位、畸形、骨声、轴心叩击痛、异常活动及功能障碍等[3]。如因骨本身患结核、骨髓炎及骨瘤等病变，每遇轻度外力碰撞而发生骨折的称病理性骨折[3]。

83 治疗

下肢骨折踝部骨折

基本概述

踝关节是屈戌关节。当人体站立时，全身的重量都落在踝关节的上面，故负重最大，在日常生活中走路、跳跃等活动，主要是依靠踝关节的背伸、跖屈活动，因此在处理踝部损伤时，无论骨折脱位或韧带损伤，都须考虑踝关节的这两种功能，既要稳固的负重，又能灵便的活动，忽视一方都会影响关节的功能恢复。

解剖特点

1 骨性结构

踝关节是由胫腓骨下端和距骨组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝；胫骨下端后缘也稍向下突出，称为后踝；腓骨下端突出部分称为外踝。外踝比内踝窄，但较长，其尖端在内踝尖端下05厘米，且位于内踝后约1厘米，内、外、后三踝构成踝穴，距骨位于踝穴内，距骨分体、颈、头三部分，有6个关节面。距骨体前宽后窄，上面的滑车关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节面与内、外踝关节正好嵌合，距骨体下面有三个关节面，与跟骨的相应关节面对合，距骨头的关节面和舟骨构成距舟关节。

2 韧带[如图]

内踝韧带又称为三角韧带。呈三角形，尖朝上，底朝下，呈扇形，故比较坚强。

外侧副韧带分三束，即距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带，故较内侧副韧带薄弱。

胫腓骨下端有一坚强而有弹性的联合韧带相连，包括骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、横韧带。

踝关节的背伸跖屈活动范围有70°左右。当踝关节背伸时，腓骨外旋上升并向带相应紧张（胫腓二骨分开），距骨内外侧关节面与内外踝关节面紧密相贴，此时踝关节最稳定，如在背伸位受伤时，多造成骨折。

当踝关节跖屈时，距骨体较宽部分滑出踝穴，其较窄部分进入关节内，腓骨内旋、下降并向前移动，踝穴变窄，距骨与两踝关节面仍然接触，但下胫腓联合韧带变松弛，此时踝关节处于不稳定状态，易造成韧带损伤。 

病因病理

踝关节骨折是最常见的关节内骨折，因外力作用的方向、大小和肢体受伤时所处位置的不同，可造成不同类型的骨折。按骨折发生的原因一般分为外旋、外翻、内翻、纵向挤压、侧方挤压、胫骨下关节面的前缘骨折、踝上骨折七型。其中外旋、外翻、内翻三型又按其损伤程度分为三度。

1 外旋骨折　　

发生于小腿不动、足强力外旋；或足着地不动、小腿强力内旋时。距骨体的前外侧挤压外踝的前内侧，使外踝旋转移位。由于下胫腓联合韧带的坚韧性大于外踝的骨质，因此可造成以下三度骨折：

第一度骨折：单踝骨折。即腓骨下方骨折，骨折线从侧位片可见为从前下至后上，正位片见骨折面前后重叠[如图]。

第二度骨折：双踝骨折。即暴力继续作用，则将内踝从其中部撕脱[如图]。

第三度骨折：三踝骨折并脱位。即暴力已将内侧副韧带的牵制作用消失，若此时外力继续作用，则距骨及外踝向后外侧旋转移位，可将胫骨后缘撞折，造成三踝骨折合并脱位[如图]。　

 

2 外翻骨折　

发生于足强力外翻时。如由高处坠落，足外翻着地；或小腿外侧下方受暴力直接冲击。

第一度骨折：单踝骨折。即暴力首先作用于内侧副韧带，因为内侧副韧带坚强不易断裂，所以首先将内踝撕脱骨折，骨折线往往为横断或斜面，并与胫骨下关节面相平，骨折移位不多[如图①]。

第二度骨折：双踝骨折。如果暴力继续作用，距骨体推挤外踝的内侧，使外踝在联合韧带或下方骨折，骨折多为横形或斜形。如下胫腓联合韧带发生断裂，则下胫腓联合韧带分离。骨折多发生在联合韧带以上，腓骨最薄弱的部分（外踝上5厘米～6厘米）或腓骨的中、上段[如图②]。

第三度骨折：三踝骨折合并脱位。偶尔发生胫骨下端后缘骨折[如图③]。

3 内翻骨折　　 

当足强力内翻位损伤时。如由高处落下，足的外缘先着地；或步行在不平的道路上，足突然内翻位损伤。

第一度骨折：单踝骨折。踝部内翻损伤最常见的是外侧副韧带断裂。有时见外踝尖撕脱骨折或齐关节面断裂，典型的内翻单踝骨折是自胫骨下端关节面与内踝根部折裂，骨折线向上、向外，几乎与胫骨下端关节面垂直[如图①]。

第二度骨折：双踝骨折。由于暴力较大，使内外踝都骨折[如图②]。

第三度骨折：三踝骨折合并脱位。暴力继续加大，则可见胫骨关节面后缘骨折即后踝骨折[如图③]。

诊断要点

伤后局部肿胀、疼痛、畸形、功能活动障碍，可闻及骨擦音，有异常活动。

畸形：外翻位骨折见外翻畸形；内翻位骨折见内翻畸形；伴有关节脱位者畸形更明显。

x线片：正、侧位片可显示骨折脱位的程度和损伤类型。根据骨折线的走向，可分析骨折脱位发生的机理，这样有助于正确的复位和固定。　　　

治疗方法

踝关节为屈戌关节，其关节面比髋、膝关节面小，但对其负重要求比较高。

1 治疗原则

对于闭合性骨折外翻、内翻、外旋骨折的一、二度均可采用手法整复后用夹板、纸压垫超关节固定。

闭合性的三踝骨折，后踝骨折块小于胫骨下关节面1/3时，可手法整复外固定。

对内翻型双、三踝骨折，只要距骨脱位复位则骨折即可复位。

外旋骨折，内踝骨折断端之间可能有软组织夹于其间，若整复不能达到解剖对位时，应及早手术切开内固定。

胫骨下关节面前缘大块骨折难以整复者，需作切开内固定。

开放骨折，清创后伤口可以缝合者可作内固定[如图]。

儿童骨折应注意有无骨骺压挤现象，若骨骺受到破坏在以后发育中可形成畸形。

2 手法整复及夹板外固定

整复方法

拔伸牵引：在适当麻醉下，病人平卧位，膝关节屈曲90°，两助手相对牵引，顺原来骨折移位方向轻轻向下牵引，内翻骨折先内翻牵引，反之一样，若无内外畸形则垂直牵引[如图①]。

内外旋转加翻转：外翻骨折在拔伸牵引下，远端助手要逐渐由外翻变为内翻；同时术者在踝关节上、下作对抗挤压后，在变为内翻的同时，内侧手掌在踝上，外侧手掌向内推送外踝；反之内翻骨折变外翻时，则外侧手掌在踝上，内侧手掌向外推送内踝[如图②]。

左右两侧扣挤：对有下胫腓联合分离者，术者可在两踝部分反复对抗扣挤，直至下胫腓联合分离消失，距骨脱位完全矫正为止[如图③]。

推胫骨向后，拉患足向前：术者一手握住小腿下端向后推，另手握住足前部向前拉，使向后脱位的距骨回到正常位置[如图④]。

背伸：在推拉过程中，可将踝关节背伸到90°[如图⑤]。

固定方法　　　　　

材料：夹板五块，梯形垫2个，塔形垫2个。

方法：整复满意后，在内外踝的上方各放一塔形垫，两踝下方各放一梯形垫，其上、下高度与突出的两踝平面一致，使踝部上、下方纸压垫平均承担木板的压力，维持木板的平衡，以免发生倾斜或对内、外踝的压力过大，压伤踝部皮肤[如图]。

术后处理与练功：术后小腿抬高，膝关节屈曲30°位，每天检查布带，加以调整。固定之后即可开始进行足趾活动以背伸踝关节。最初1周复查2次，若未见再移位，可1周复查1次，6周～8周解除外固定，可配合骨科洗药帮助关节恢复。

3 药物治疗

按骨折三期用药原则辨证治疗。