叶天士对金代李东垣的《脾胃论》一书极为推崇，不仅认为“内伤必取法乎东垣”，同时还认为一部《内经》无非说明以胃气为本的道理。故叶氏在临证上多从脾胃立论，培补中州是叶氏调理虚损病的一大法则。

他在治疗虚损病中，多用“甘草培中”、“培土生金”等法。对于脾胃两虚的泄泻，一般医家主张“补火生土”，而叶氏持“补肾不如补脾”之说，多用姜、枣、辛、甘和营之品，使中虚阳气稍苏，则下焦之元真亦因之渐苏。对于小儿惊疳、食积、风痫诸证，每因中虚气馁而致肝风内动者，主张安土熄风。诸如此类，在叶氏的杂证验案中，屡见不鲜。

叶氏闸发了“脾升胃降”，创立“养胃阴”之说，以补东垣之不足 。叶氏重视脾胃不同的生理功能和病理特点，认为脾和胃属同属中土，但两者不能混为一谈。盖“脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。”脾为五脏之一，主建运，化生精微，藏而不泻，以升为补，胃属六腑之一，主纳食，司传导，泻而不藏，以通为用。故 叶氏说：“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则建，胃宜降则和”。“脾在刚燥，胃在柔润” ，“太阴湿土，得阳则运，阳明燥土，得阴自安。”因此，脾和胃在生理、病理、治法上两者大较，不能统论，应该分治。故治脾可宗东垣甘温升发，治胃则宜甘凉通降。

脾胃分治是叶氏的真知灼见，叶氏治胃的通降法，并非一般辛开苦降，也不是苦寒下夺，乃是“甘平或甘凉柔润以养胃”以适用于“脾阳不亏，胃有燥火”的病证。 凡是素禀水亏火旺，或热病伤阴，或虚劳久嗽，或暑热伤阴以及消渴郁火之病，见到痞、不食、舌绛、咽干、烦渴、不寐、肌燥、熇热、大便不通诸证，皆可甘养胃阴，以使通降。处方多以仲景麦门冬汤之意化裁，药如沙参、麦冬、石斛、扁豆、玉竹、甘草之类。叶氏明确提出“胃喜润恶燥”的观点和脾胃分治的主张，其门人华岫云则将其思想，总结为“脾喜刚燥，胃喜柔润”。现今叶氏及其门人关于“脾喜刚燥，胃喜柔润”的思想，已成为中医药学术界公认的中医学基本原理之一。

叶氏还探讨了脾胃与其它脏腑的关系。他说： “土旺四季之末，寒热温凉随时而用。故脾胃有心之脾胃、肺之脾胃、肝之脾胃、肾之脾胃，认识门路，寒热温凉以治之，未可但言火能生土而用热药。 ”如心属火，心之脾胃热，治之以寒；肾属水，肾之脾胃寒，治之以热；肝属木，肝之脾胃温，治之以凉，肺属金，肺之脾胃温，治之以清。叶氏从辨证的角度提出这些论点是比较全面并切合实际的，足以补东垣之所不足，给后世仅执“补火生土”一法，以治疗一切脾胃病的看法，开拓了眼界。

结语：叶氏关于脾胃分治的认识，尤其是滋养胃阴的学术观点，弥补了李东垣详于治脾，略于治胃，重在温补，不及养阴的不足，纠正了举世皆以治脾之药笼统治胃，甚则阴阳不辨的弊病，颇受后人的赞许，华岫云赞道：“此种议论，实超出千古。”

1、《难经》

《难经》原名《黄帝八十一难经》，又称《八十一难》，是中医现存较早的经典著作。关于《难经》的作者与成书年代历来有不同的看法，一般认为其成书不晚于东汉，内容可能与秦越人（扁鹊）有一定关系。

《难经》之“难”字，有“问难”或“疑难”之义。全书共八十一难，采用问答方式，探讨和论述了中医的一些理论问题，内容包括脉诊、经络、脏腑、阴阳、病因、病机、营卫、腧穴、针刺、病证等方面。

2、《本草纲目》

《本草纲目》，本草著作，52卷。明代李时珍(东璧)撰于嘉靖三十一年(1552年)至万历六年(1578年)，稿凡三易。此书采用“目随纲举”编写体例，故以“纲目”名书。以《证类本草》为蓝本加以变革。序例相当于总论，述本草要籍与药性理论。

卷“历代诸家本草”，介绍明以前主要本草41种。次辑录明代以前有关药物气味阴阳、五味宜忌、标本阴阳、升降浮沉、补泻、引经报使、各种用药禁忌等论述，其中又以金元诸家之论居多。

卷3～4为“百病主治药”，沿用《证类本草》“诸病通用药”旧例，以病原为纲罗列主治药名及主要功效，相当于一部临证用药手册。

3、《黄帝内经》

《黄帝内经》分《灵枢》、《素问》两部分，是中国最早的医学典籍，传统医学四大经典著作之一，其余三者为《难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》。

《黄帝内经》奠定了人体生理、病理、诊断以及治疗的认识基础，是中国影响极大的一部医学著作，被称为医之始祖。

4、《伤寒杂病论》

《伤寒杂病论》是中国传统医学著作之一，作者是张仲景，至今是中国中医院校开设的主要基础课程之一。2003年非典期间，该书和张仲景便再次成为人们关注的焦点。

《伤寒杂病论》系统地分析了伤寒的原因、症状、发展阶段和处理方法，创造性地确立了对伤寒病的“六经分类”的辨证施治原则，奠定了理、法、方、药的理论基础。

公元3世纪初，张仲景博览群书，广采众方，凝聚毕生心血，写就《伤寒杂病论》一书。中医所说的伤寒实际上是一切外感病的总称，它包括瘟疫这种传染病。该书成书约在公元200年～210年左右。在纸张尚未大量使用，印刷术还没有发明的年代，这本书很可能写在竹简上。

5、《神农本草经》

《神农本草经》又称《本草经》或《本经》，中医四大经典著作之一，作为现存最早的中药学著作，约起源于神农氏，代代口耳相传，于东汉时期集结整理成书，成书非一时，作者亦非一人。

秦汉时期众多医学家搜集、总结、整理当时药物学经验成果的专著，是对中国中医药的第一次系统总结。其中规定的大部分中药学理论和配伍规则以及提出的“七情和合”原则在几千年的用药实践中发挥了巨大作用，是中医药药物学理论发展的源头。

-难经

-本草纲目

-黄帝内经

-伤寒杂病论

-神农本草经

导读： 本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》，此书指出人体气化以中气（脾胃）为根，阴阳（太阴、阳明）为常，三焦为道，升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法，创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉，以阴阳定性，三焦定位，以寒热温凉调阴阳之气，以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深入的论述，并附秘方、验方60余首，以飧读者。

第三章 脾胃病诊断学

三纲两常诊法，是脾胃病诊断学的核心内容，它突破了旧有四诊方法的局限，以三焦为纲，阴阳为常，概括出脾胃病舌、脉、证大纲，定病位，明病性。本章拟先介绍传统四诊方法，再介绍三纲两常诊法，以资比较融通，并将三纲两常诊法概括如本章第三节所示。

第一节 四诊大要

一、望诊

（一）望色

气乃脾气散精于面，与色相比，气的盛衰更为重要，故《望诊遵经》曰：“有气不患无色，有色不可无气也。”气宜光明润泽，色宜红黄隐隐，故有胃气之色乃红黄隐隐、明润含蓄。脾病则色黄，黄如蟹腹（阳黄，**鲜明）者善，黄如枳实（阴黄，**枯槁晦暗）者恶。脾病见青色为逆中之逆（木克土，多见于肝炎、肝硬化、肝癌），见黑色为逆中之顺（水侮土，多见于胃癌之黑棘皮症，难治），见红色为顺中之顺（火生土），见白色为顺中之逆（土生金，多见于贫血、营养不良）。

（二）望九窍

1望鼻

鼻候脾，正常人鼻色红黄隐隐，含蓄明润，是胃气充足的表现。

鼻端微黄明润，见于新病为胃气未伤，属病轻；见于久病为胃气来复，属向愈。鼻端色白，多属气血亏虚，或见于失血病人。鼻端色赤，多肺胃蕴热。鼻端色青，多见于阴寒腹痛病人；若兼鼻端发凉，则病情更为严重。鼻端色微黑，为肾虚水来侮土。鼻端晦暗枯槁为胃气已衰，属病重。

鼻红肿生疮，多属胃热。鼻端生红色粉刺，称为“酒糟鼻”，多因肺胃蕴热所致。鼻孔干燥，黑如煤烟，多属高热日久或阳毒热深。鼻流腥臭浊涕为鼻渊，多胆胃郁热。鼻腔出血为鼻衄，多肺胃郁热，迫血妄行。

2望口唇

脾开窍于口，其华在唇。唇色红润，是脾气充足，脾血上承。唇色淡白，多心脾血虚。唇色深红，多阳明热炽或气血两燔。口唇青紫多瘀血，口唇青黑，多寒盛或痛极。口唇干裂，脾阴胃液已伤。口唇糜烂或口腔糜烂，多脾胃积热上蒸，热邪灼伤唇、口。小儿口腔、舌上满布白斑如雪片，称为鹅口疮，多因脾胃湿热秽浊之气上蒸于口所致；若见于成人则多属病重。口角无故流涎多脾虚湿盛，脾不摄津。人中沟变平，口唇翻卷不能覆齿，称“人中满唇反”，或口频繁开合，不胜自禁皆为胃气将绝，固摄无权，属病危。

上唇系带候大肠，故上唇系带息肉或水泡多见于阳明大肠、肛门之病。

3望齿龈

叶天士云：“温热之病，看舌之后，亦须验齿，齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”故望齿与龈的润燥情况，可了解胃津的存亡。牙齿干燥，为胃阴已伤。牙齿光燥如石，为阳明热甚，津液大伤。齿焦有垢，为胃热炽盛，但气液未竭；齿焦无垢，为胃热甚，气液已竭。睡中磨牙，多因胃热或虫积所致。

胃气充足，气血调匀则齿龈淡红而润泽。齿龈淡白，多血虚或失血，为血少不能充于龈络所致。齿龈红肿疼痛，多胃火亢盛，火邪循经上炎，薰灼于齿龈所致。齿龈色淡，龈肉萎缩，胃阴多有不足。齿龈出血，兼见齿龈红肿疼痛者，为胃火上炎，灼伤龈络；齿龈不红不痛微肿者，多脾虚热中。

4望 咽

咽为胃之门，肺之关，乃水谷之道，主受纳饮食，为太阴肺所主。故望咽可知胃气顺逆与肺气强弱。咽部红肿糜烂，多胃火上炎，胃气上逆，可见之于现代医学所谓胃食管反流病。咽部色淡漫肿，多脾胃虚弱，清阳不升，若睡中口干或晨起口干，则又兼津不上承。天堂水疱粒细晶莹，多有虫积。

5望目

眼睑属脾，为肉轮。目眦淡白为脾胃虚弱，生化乏源而精血亏虚，目胞色黑为火衰水盛，脾湿下注。目胞浮肿多脾虚湿胜，固摄无权。眼窝凹陷，胞睑下垂为脾胃虚弱，清阳不升。昏睡露睛乃脾胃虚弱，固摄无权，元神外泄。白睛发黄为肝胆脾胃湿热。白晴黑斑，乃是虫积。

（三）望形体

皮毛、肌肉、血脉、筋骨皆赖胃气以养。脾主肌肉，肌肉丰满，坚实有力，是脾胃之气旺盛，气血充足；肌肉消瘦，软弱无力，则属脾胃虚弱，气血不足。大骨枯槁，大肉下陷为胃气衰败。体胖食少，肉松皮缓，为形盛气衰，固摄无权。爪甲苍白无华，乃因生化乏源，气血不荣。小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形者，脾胃每有不足。囟门突起，脾虚湿停，形体失摄；囟门凹陷，清阳不升。发黄干枯，脾精不荣；面削颧耸，胃气将绝。

（四）望姿态神情

脾胃虚弱，清阳不升，则神倦乏力，懒言，四肢不收，或但卧不得坐，坐则眩晕（眩晕坐立甚，卧轻者为清阳不升；坐立轻，卧甚者为肝阳上亢；餐后加重者多脾虚痰湿上泛），或头部低垂，无力抬起，两目深陷，呆滞无光。以手护腹，俯身前倾者，多为腹痛。手足蠕动，乃脾胃气虚，筋脉失养，形体失固。摄空理线，循衣摸床为阳明热炽，心神不宁。

（五）望腹

正常人腹部平坦对称，直立时可稍隆起，约与胸平齐，仰卧时则稍凹陷。望诊时应注意观察腹部的形态表现，如是否对称，有无隆起、凹陷、青筋暴露以及脐部情况等。

腹部膨隆为仰卧时前腹壁明显高于胸骨至耻骨中点连线。若单腹膨胀，四肢消瘦者，多属臌胀。若腹部胀大，周身倶肿者，多属水肿。腹局部膨隆，应虑积聚。

腹部凹陷即仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点连线，多脾胃气虚，升举无力。若腹皮甲错，深凹着脊，为胃气将绝。腹陷如木板，乃热毒大症（腹膜炎）。左腰部皮肤蓝色，可见于重症之大柴胡汤证（急性出血性胰腺炎）。

新生儿脐部色青或黑，局部发硬，多为脐风危证。婴幼儿脐部红肿糜烂，或流脓水，为脐部不洁，湿热蓄结。水肿、臌胀病人脐部突出，则后天已绝，先天衰败，为病重。腹壁有半球状物突起，多发于脐孔、腹正中线、腹股沟等处，每于直立或用力后发生者，多属疝气。腹部皮肤皱摺处（如腹股沟及系腰带部位）有褐色素沉着，见于肾阳虚证患者（Addison病）。胃型、肠型或蠕动波可见之于阳明胃肠不通证（胃肠梗阻）。

脾胃虚弱则声低气短，呵欠频作。小儿啼哭不止或夜啼，多属过食生冷，脘腹疼痛，或心脾蕴热，或食积、虫积。呕吐之症，有声无物为干呕，有物无声为吐，有物有声为呕吐。吐势徐缓，声音微弱，吐出物清稀者为脾胃虚寒。吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水，或酸腐，或苦者多属实热。重症热扰神明，呕吐呈喷射状伴头痛如裂。吐利并作，应虑霍乱，并进一步区分真霍乱与类霍乱。朝食暮吐、暮食朝吐为反胃，多胃阳虚。食入即吐多胃热。口干欲饮、饮后则吐为水逆呃逆之症，呃声频频，高亢而短，其声有力者，多属实证、热证。呃声低沉、声弱无力，多属虚寒。新病呃逆，其声有力，多属寒邪或热邪客胃。久病、重病呃逆不止，声低气怯无力者，乃胃气衰败。

嗳气酸腐并脘腹胀满者，多宿食停滞，属实证。嗳声频繁而响亮，嗳气后胃脘胀减，嗳气发作因情志变化而增减者，多肝气犯胃。嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见腹胀者，多脾虚气逆。嗳气频作，无酸腐气味，兼见脘痛者，多寒邪客胃。

肠鸣为腹中肠道蠕动漉漉作响的症状。在正常情况下难以闻及。当肠道传导失常或阻塞不通时，则肠鸣高亢频急。重病肠鸣反而完全消失，且腹部胀满疼痛，此难治。脘鸣与肠鸣不同，胃脘部鸣响如囊裹水，振动有声，立行或推抚脘部，其声漉漉下行者名脘鸣，多为水饮留聚于胃；鸣响在腹，如饥肠漉漉，得温得食则减，饥、寒则重者，为肠鸣，多脾气虚弱，水湿停聚，故《灵枢·口问》篇曰：“中气不足……肠为之苦鸣”。腹中肠鸣如雷，腹满，大便泄泻者，多风、寒、湿邪直中太阴。腹中微有肠鸣，腹胀，纳呆者，多脾气虚弱，传导无力。

口臭多与口腔不洁、龋齿或消化不良有关，多属胃热积滞。伴咳吐脓血，为内有脓疡，伴头痛浊涕者为鼻渊，伴牙龈腐烂者为牙疳，口臭如烂苹果味者，为消渴危证。口气臊臭，多肝臭。口有尿味，多水肿危证。

大便酸臭难闻者，多胃热。臭如败卵，甚则夹有未尽消化物，或矢气酸臭者，为宿食停滞。呕吐酸腐或嗳气酸腐者亦为食积。

二、问诊

（一）问寒热汗出

问寒热汗出，可知脾胃阴阳盛衰。凡寒热汗出之证，首辨外感内伤。脾胃内伤畏寒，见风见寒或居阴寒之处便觉恶寒，得温则止；其热为蒸蒸躁热，且躁作寒已，寒作躁已，得凉则止，或热极汗出亦解。午后潮热且病情加重者，多脾胃气虚发热，其热势可高可低。脾胃内伤发热，手心热甚于手背。午后潮热，或寒热互见者为内伤热中之证，但寒无热者为未传寒中之证。日晡（申时，下午3〜5时）潮热，伴渴饮便秘者，多阳明热结。身热不扬（肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），多脾胃湿热郁蒸。

脾胃气虚，表阳不固，多见自汗。手足心汗，连绵不断，兼烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者，多阳明热盛。若汗出过多，伴头身困重，身热不扬，或头汗出，多三焦湿热郁蒸。盗汗、阴囊汗出可因脾胃虚弱，湿热内蕴所致。

（二）问饮食口味

问饮食口味，可知脾胃水谷纳运功能之强弱，在脾胃病问诊中具有重要意义。

1口渴饮水

口渴指口干渴的感觉，饮水指实际的摄水量。口渴与饮水的多少，二者共同反应脾胃纳运水液的功能状态。

总之，口渴与喜饮病机有二：一为津液损伤，二为津不上承。 津不上承之病机亦有两端：一为痰饮水湿内阻，邪水阻滞，真水不升，必渴而不喜饮，饮亦不多，饮后则泛泛欲呕；二为脾胃阳虚，气不布津，或阳虚湿阻，真水不升，多喜热饮，饮亦不多。 喜热饮者多寒，喜冷饮者多热。

2食欲食量

食欲是进食的要求和对进食的欣快感觉，食量是指实际的进食量。二者共同反应脾胃纳运谷物的功能状态。

厌食是食欲减退，纳呆是进食量少。厌食每伴口味异常或情志不舒，治宜芳香醒脾开神（食欲口味乃胄神之所主）。纳呆是饮食停滞或胃虚不纳所致，治宜开胃化滞。喜辛辣热食者多寒，喜冰水冷食者多热。

饥指饥饿的感觉。生理情况下，饥饿——食欲——食量多成正相关。凡易饥，皆因胃火炽盛（虚火或实火，扰动胃阳磨谷），腐熟太过。消谷善饥，多因实火。《灵枢·师传》篇曰：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”若消谷善饥，形体反见消瘦者，多见于消渴早期，仍以实火为主。如多食易饥兼大便溏泄者，属胃强脾弱。所谓胃强，是指胃的腐熟功能过亢，故多食易饥；所谓脾弱，是指脾运化水谷功能减弱，故大便溏泄，诚如《医学入门》所云：“能食不能化者，为脾寒胃热。”饥不欲食，多阴虚火炽。虚火内扰，胃阳磨谷下传，故易饥；阴虚津亏，谷物不熟（如釜中煮粥，釜中无火固不熟，釜中无水亦不熟也），故不欲食。嗜食异物，多属虫病，九虫扰动胃神所致。

新病食欲减退，乃正气抗邪，病轻；久病食欲减退，乃脾胃虚弱。在疾病过程中，食欲恢复，食量渐增，胃气渐复，疾病向愈；若食欲逐渐不振，食量渐减，是脾胃虚弱，病情加重；久病重病，突然欲食或暴食，为除中，胃气将绝，危在旦夕。

3口味

口淡为脾胃虚弱，胃神不醒。口苦为胆火，口臭为胃火，口酸为食积， 口甜、口腻皆因于湿，脾虚亦可口甜，但苔薄多津 ，口咸为肾虚水泛。肝病嗜酸，心病嗜苦，脾病嗜甘，肺病嗜辛，肾病嗜咸。口味异常最易影响食欲，其原因有三：一为脾胃虚弱，口淡无味，纳呆不香。口淡嗜甘或食物涎沫回口觉甘者亦属脾虚；二为浊邪阻滞，口味异常，纳谷不香；三为胃神浮越，口感异常，属现代医学所谓神经官能症范畴。口中觉酸，原因有三：一为反酸，为胃气上逆，嗳气酸腐，甚者呕吐酸腐；二为泛酸，为口多涎沫，味酸不臭，酸自口生，非自下冲出，为脾虚之故；三为反胃呕吐之前，口泛酸水，当属泛酸之一。

（三）问二便

大肠、膀胱同属下焦，主出而不入，故问二便可知水谷之所出。《景岳全书》曰：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。”

1大便

大便异常有便次、便质、排便感觉异常的不同。

①便次异常有便秘、泄泻、泻秘交替不同。便秘多因热结或阴亏，或气虚传送无力，或阳虚寒凝，或湿热阻遏，或瘀血凝滞，或肝郁气滞，以致肠道气机壅滞而秘。泄泻多因脾虚寒湿，若泻下黄糜、腹痛、肛门灼热多属阳明大肠湿热。

②便质异常有完谷不化、溏结不调与便下脓血不同。完谷不化乃脾胃虚弱，水谷不化。其谷物完全不化，吃啥便（或吐）啥者，为胃阳不磨；其谷物已化，五谷难辨而未尽消化者，为脾阳不运。溏结不调乃脾胃虚弱，津液不别，有时结时溏与大便先硬后溏二种。便下脓血为湿热阻滞，热伤肠膜，有偏脓、偏血、脓血并重三种。偏脓者为白痢，以气分为主；偏血者为赤痢，以血分为主；脓血并重者气血两伤。大便下血有便血两分（多痔疮出血）与便血混杂不同；或见先便后血（远血）与先血后便（近血）之异。血色有鲜红、暗红、酱红、柏油样便不同。大便色黑，乃属瘀血。大便不臭，自小肠泻出；大便臭秽，在大肠停留。

③排便感异常有肛门灼热、里急后重、排便不爽、滑泻失禁、肛门气坠不同。前三者多因下焦湿热气滞，后二者多因气虚下陷，固摄无权。然肛门灼热、里急后重、排便不爽亦有因于气虚下陷者，辨证之要有二：其一为患者虽未食辛辣燥热食物，仍时发大便灼热不适。其二为 右手脉寸涩关弱 。病由脾胃虚弱，谷气下注，变生湿热，吾师曾升平主任医师喜用调中益气汤加黄柏、泽泻治之，甚效。

2小便

小便异常有尿量异常、尿次异常与排尿感异常，部分病人亦可见尿质异常。

①尿量异常包括尿量增多与尿量减少。尿量增多多属虚寒，有夜尿增多与昼尿增多不同。饮水、气温、运动等皆可影响尿量。若渴饮小便无度乃消渴。尿量减少多津伤，或因脾胃虚弱，气不化津而水湿停留。

②尿次异常包括小便频数、癃闭。小便频数或因下焦湿热，或肾虚失固，或脾虚失摄。癃闭或因湿热下注，或瘀血结石阻塞，或脾肾亏虚，气化无权，开合失司。

③排尿感异常包括小便涩痛、余沥不尽、小便失禁、遗尿四种。前者多因中焦湿热下注，后三者多因脾肾气虚、固摄无权。

④尿质异常包括血尿与尿浊。血尿有肉眼血尿与镜下血尿之分。肉眼血尿有尿色鲜红、酱红、洗肉水样与尿中夹杂血块等不同表现。尿浊有脓尿、蛋白尿（尿多泡沫，久久不散）、乳糜尿或尿前尿后挟白*不同。尿黄亦属尿质异常。尿带甜味，渴饮无度者多消渴病，尿臭秽难闻者，尿多久停膀胱。排尿前有矢气自尿道出者为阴吹。

（四） 问脘 腹疼痛痞胀

1定病位： 凡脘腹疼痛痞胀先别胃痛（胃痞、胃胀）与腹痛（腹胀、腹满）不同。胃痛（胃痞、胃胀）有上、中、下三脘不同。腹痛（腹胀、腹满）有大腹、小腹、少腹不同。大腹为脾，小腹为膀胱、肛门，少腹为大肠，乃足厥阴肝经所过之处。

2定病性： 脘腹不适，有疼痛与痞胀不同。痞胀属气化失常，病多在气分；疼痛属形质损伤，病多在血分。

①痞胀：痞胀有痞、胀、满不同。在胃脘有脘痞与脘胀之分。脘胀指患者自觉胃脘胀满（主观感觉），用手按之并不坚满，多属气滞或虚胀。脘痞指患者非独主观感觉胃脘填塞胀满，用手按之亦觉坚满，甚则微痛或大痛，多属气、血、痰、火、湿、食、热邪郁结停滞。在腹有腹胀与腹满不同。腹胀指患者自觉腹部胀满（主观感觉），望之腹部并不隆起，按之亦不觉满。腹满指患者非独主观感觉腹部胀满，望之腹部隆起，按之觉满，扣之空空然，或如罐盛水，甚者振摇可及水波荡摇之感。

②疼痛：暴痛多实，久痛多虚；剧痛多实，隐痛多虚；食后痛势加剧多实，食后痛势减弱多虚；空腹痛、夜间痛多虚，饱痛多实。腹部疼痛首先应排开泌尿生殖系统疾病（肾绞痛、输尿管结石、子宫内膜炎、盆腔炎、卵巢囊肿、宫外孕等），再进一步区分肝胆胰疾病、腹膜疾病（腹膜炎、腹腔肿瘤、疝气）与胃肠疾病，胃脘疼痛应注意区别不典型心绞痛发作与早期阑尾炎。

③冷暖：凡胃脘灼热嘈杂多热，脘腹冷痛喜暖为寒。

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叶老积四十年经验，总结了治疗脾胃病的十法。每一治法后所选方剂，均属典型举例，临证 时尚 可依法灵活变化，不可拘泥。关于药物加减，是叶老长期临床实践的经验总结。叶老认为，方是死的，病是活的，不能执死方以治活病。

叶国芝治疗脾胃病十法

叶国芝老中医根据《内经》、《伤寒杂病论》以及李东垣、叶天士等医家对脾胃的论述，悉心钻研，深得要旨，十分重视脾胃在人体的重要作用，强调“脾禀气于胃，而浇灌四旁”，为水谷之海，气血生化之源，后天之本。在治疗上，叶老积四十年之经验，在脾胃病的辨证论治中，立法周到，选方准确，用药灵活，每每取效显著。现将其治疗脾胃病常用十法，按其适应证候，病机分析，选方用药等方面，分述如下，以供同道参考。

一、辛开苦降法

适应证：

心下（胃上脘部）痞闷不适，嗳气则舒，不思饮食，或呕恶，或肠鸣泄泻。舌苔多黄白相杂。

分析：

心下痞闷不适，是由于脾胃虚弱，升降失常，致寒热互结，清浊相混而成；嗳气则气机暂时通畅，故痞闷得舒；胃气不降，浊气上逆，则恶心呕吐；脾气不升，清气下陷，则肠鸣泻泄。寒热互结而成痞是病之本；嗳气呕恶，肠鸣泄泻为病之标。故应标本同治，寒热并投，拟辛开苦降法，选方以《伤寒论》中之半夏泻心汤加减。该方用黄芩、黄连之苦以清热，清热即所以降胃；干姜、半夏之辛以开痞，开痞即所以升脾；参、草、枣以扶中，是取“邪之所凑，其气必虚”之义。若痞闭甚，而兼有隐痛者，可减去甘草、大枣壅滞滋腻之品，加砂仁、广香等以醒脾理气止痛。

二、燥湿健脾法

适应证：

大腹胀满，不思饮食，四肢倦怠乏力，口中粘腻不爽，恶油腻食物，嗳气或呕吐，或泻下，舌苔白腻而厚，脉濡。

分析：

由于湿浊困脾，脾阳不运，气机不利，故大腹胀满，不思饮食，四肢怠惰乏力；恶油腻食物，是因其助湿生痰，故格拒难入；湿浊上泛，故口中粘腻不爽、舌苔白腻而厚；嗳气、或呕吐、或泻下，是因脾胃升降功能失常所致。治以燥湿健脾法，选方以《和剂局方》中之平胃散。方中苍术燥湿健脾，厚朴除湿散满，陈皮理气化痰，甘草、姜、枣以和中。方名平胃，实则治脾，脾湿既除，诸恙自愈。根据上述症状，在临床上常用本方加藿香、佩兰以芳香逐秽；半夏、茯苓以渗湿降逆。若伴有胁肋隐痛，是“土壅木横”，可加柴、芍、香附以调肝；若口苦，苔微黄，是湿邪化热，可加芩、连以清热。

三、清热化痰法

适应证：

心下胸胁痞闷，按之痛，恶心，甚则呕吐绵涎，舌苔黄滑，脉滑数。

分析：

心下及胸胁痞闷，是由于痰热互结于胃上脘，连及胸胁所致。痰热阻滞，气机不畅，故按之疼痛；痰阻气滞，胃失和降，故症见恶心，甚则呕吐绵涎；舌苔黄滑，脉滑数，均为痰热之象。治疗以清热化痰法，方选《伤寒论》中小陷胸汤。方中黄连苦寒以清热，半夏辛温以和胃化痰降逆，瓜蒌实甘寒滑润以清热除痰。三药配伍，成为清热涤痰开结之剂。验之临床，可加柴胡以升清，枳实以降浊，陈皮、竹茹以清热止呕、理气涤痰，则效果更优。

四、散寒理气法

适应证：

胃脘疼痛，胁肋满闷不适，喜温喜按，得食痛减，嗳气则舒，舌苔白滑，脉弦紧。

分析：

胃脘疼痛，胁肋满闷不适，是胃有寒凝，肝郁气滞所致。因胃中有寒，得热则阳气通达，寒邪消散，故疼处喜温喜按，得食痛减；肝有郁滞，嗳气则气机条畅，故胁肋满闷暂缓。治以散寒理气法，方选《良方集腋》中之良附丸加味（即良附丸加桂枝、白芍、法夏、陈皮、甘草）。方中良姜温中散寒，香附行气止痛；加桂枝以通阳，重用芍药、配炙草以和营，伍二陈以和胃降逆。若饮食极度减退，形体消瘦，四肢倦怠乏力，可加参、术扶中，以补甘草之不足。

按：

辛开苦降法，其主症是胃上脘痞闷闭塞不适，舌苔多黄白相杂；其病机为脾胃虚弱，升降失常，寒热纠结所致。燥湿健脾法，其主症是大腹胀满，舌苔白厚而腻；其病机为湿浊困脾，导致脾不健运。清热化痰法，其主症是胃上脘及胸胁痞闭，按之痛，舌苔多黄滑；其病机为痰热内阻，胃失和降。散寒理气法，其主症是胃脘疼痛，喜温喜按，胸胁满闷不适，舌苔白滑；其病机为胃有寒凝，肝郁气滞。总之，由于临床主证与病机不同，所以在治疗大法上就有以上区别。

五、益气升阳法

适应证：

腹满，口淡乏味，胃纳极差，四肢倦怠，头昏重，肢节疼痛，或兼恶寒，脉弱，舌质淡。

分析：

脾气虚弱，清阳不升，导致浊阴不降，故中见腹满，上见头昏重；脾虚则湿邪内生，流注关节，阻滞气机，故肢节疼痛；脾主味，主四肢，由于脾虚健运失职，故口淡乏味，食欲不振，四肢倦怠；若兼恶寒，是脾土虚弱不生肺金，导致肺气不足，卫外功能减弱所致；脉弱，舌质淡，是因脾虚，气血化源不足之象。治疗应以益气升阳法，选用李东垣《脾胃论》中之升阳益胃汤。方用参、芪、术、草以益之；羌、独、柴、防以升之；二陈以降之；苓、泽以渗之；连、芍以清之。其制方选药，适合脾胃阴阳升降之义。临床上若无肢节疼痛或热象者，可去羌活、独活、黄连。

六、健脾理气法

适应证：

久病大便泻下，质如糊状，一日数次，食纳较差，腹微胀痛，便后痛减，形体消瘦，面色萎黄，口微渴，舌淡脉弱。

分析：

久病大便泻下，质如糊状，食纳较差，腹胀（以下午或晚上尤为明显），是脾气衰虚，运化功能减弱所致；由于久病泻下，水谷之精微下渗，不能营养机体，故形体消瘦、面色萎黄、口微渴。治疗应以健脾理气法，方用钱乙《小儿药证直诀》中之七味白术散。方中参、术、苓、草扶脾；木香、藿香理气；再加葛根升阳、升津，以复脾之运化功能。证之临床，用以治疗脾虚所致的慢性腹泻，效果较好。若滑泻甚，可加乌梅、诃子以涩肠止泻；若大便有粘液，可配服香连丸以止痢。

按：

益气升阳法，是以腹满、胃纳极差、头昏重为主症。健脾理气法，是以腹微胀痛，食纳较差，大便泻下为主症。两者比较，虽同属脾虚为病，但其病变机理却有所不同，前者系脾虚清阳不升，故以健脾益气升阳为治；后者系脾虚清气下陷，故以健脾理气升津为法。

七、甘温益气法

适应证：

食欲不振，精神疲乏，少气懒言，畏寒自汗，或兼发热，脉虚大无力，舌苔白薄或薄黄。

分析：

由于胃主受纳、脾主运化的功能失常，故食欲不振。脾气既虚，气血生化之源不足，一方面导致肺气失充，卫外功能减弱；另一方面导致元气亏损，虚火浮越，故见精神疲乏，少气懒言，畏寒自汗或兼发热，脉虚大无力等症。治以甘温益气法，方选李东垣《脾胃论》中之补中益气汤。其制方之义，因脾胃衰虚，肺气缺少生化之源，故用黄芪为君补肺益气，助阳固表；人参、白术、甘草为臣，以补脾胃之气；用当归养血，以防白术之燥；陈皮理气，以防术、草壅滞为佐；以升、柴升其清阳为使。诸药协和，调补脾胃。脾阳升，则阴火下降而热自退；元气充足，则腠理固密而寒自除。若伴有胁肋隐痛者，可加白芍、香附以调肝。

八、甘寒养阴法

适应证：

食欲不振，口干咽燥，舌干少苔或无苔，大便干结，脉细数。

分析：

胃属燥土，主受纳，赖阴液以濡养。由于呕吐、腹泻或热盛，耗伤胃液，致胃失所养，故见食欲不振；因胃阴不足，津液上不能濡润口舌，下不能滋润肠道，故在上则口干咽燥，舌干少苔或无苔，在下则大便干结。治疗以甘寒养阴法，方用吴鞠通《温病条辨》中之益胃汤。方中沙参、麦冬、玉竹均属甘寒滋阴之品，配生地以凉心血、冰糖以养肺阴。诸药配伍，成为益胃生津之要方。在临床应用上，还可加石斛、生谷芽等，以增强该方养阴和胃之效；若伴有呕逆者，可加清半夏以降逆止呕。

按：

甘温益气与甘寒养阴两法，其主症都有食欲不振。两者之异，一为精神疲乏，少气懒言；一为口干咽燥，舌干少苔。前者病位在脾，病机为清阳不升，所以用甘温益气为治；后者病位在胃，病机为阴液不足，故用甘寒养阴为法。

九、活血止痛法

适应证：

胃脘部痛重胀轻，痛有定点，固定不移，轻摩则舒，重按即痛，常有嗳气，或舌边缘有瘀点，脉涩。

分析：

胀重于痛，病偏在气；痛重于胀，病偏在血。瘀血有形而不移，故痛有定点，重按即痛；郁气无形而易散，故轻摩则舒。此为血瘀气滞，治疗当以活血止痛法，方选《和剂局方》中之失笑散加味。此方本为妇女因瘀血而月经不调，或产后瘀血停滞而设。但在临床应用，加当归、白芍以养血和营，配郁金、香附以理气，治疗血瘀而兼气滞之胃痛，效果较好。若舌苔白滑而兼有寒象者，可加干姜、肉桂以祛寒；舌苔微黄而兼有热象者，可加黄芩、栀子以清热。

十、温脾止血法

适应证：

脘腹绵绵作痛，喜热敷，大便下血，色质如胶漆，四肢不温，面色苍白或萎黄，头昏心慌，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。

分析：

胃为多气多血之腑，脾为统血之脏。脾脏虚寒，统摄失司，故血从大便下渗（即《金匮》所说的远血），色黑如胶漆。由于失血过多，血虚不能上荣头面和内养于心，故面色苍白、头昏心慌。腹痛绵绵，喜热敷，四肢不温，舌淡脉沉，都是脾胃虚寒之象。治疗当以温脾止血法，选用《金匮要略》中之黄土汤。方用灶中黄土温脾止血，配术、附以恢复其健运升举之气；阿胶、生地、炙草养血滋阴，以弥补其既耗之血；配黄芩之苦寒，以制术、附之辛温，作为反佐。由于组方严密，配伍妥当，刚柔相济，温阳而不伤阴，滋阴而不损阳，所以尤在泾在《金匮要略心典》中称该方为“有节制之师”。

按：

活血止痛法，其主症为痛有定点，拒按，病机为血瘀气滞；温脾止血法，其主症为腹痛绵绵，喜热敷，大便下血如胶漆，病机为脾脏虚寒，统摄失司。虽均属血分病变，但由于虚实不同，所以治法各异。

以上叶老治疗脾胃病常用的十法，主要应用于内伤杂病。至于外感引起的阳明病胃肠实热证，又当别论。每一治法后所选方剂，均属典型举例，临证 时尚 可依法灵活变化，不可拘泥。关于药物加减，是叶老长期临床实践的经验总结。叶老认为，方是死的，病是活的，不能执死方以治活病。因此，凡医者治病，既要有原则性，又要有灵活性。正如唐代医家王冰所说：“得其机要，则动小而功大，用浅而功深”，其道理就在于此。

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《脾胃论》解读

主讲人：湖南中医药大学谢雪娇老师

小孩因为医生发汗过度，或者大量使用抗生素而伤及孩子之阳气包括表阳和脾胃之阳。表阳虚的孩子经常容易出汗，稍微活动就大汗淋漓，睡一晚有时需要换几身衣服，而且很容易感冒扁桃体也经常性肿大，有的人索性拿掉扁桃体。（这是现代人经常犯的错误，不去寻找根源而只是头痛医头，南辕北辙离真相越来越远，岂不悲乎！）此皆是医之过也，李东垣在《脾胃论》中也感叹“粗工不解读，妄意使用，本以活人，反以害人”。记得彭坚老师在谈到他临床经验时也提到“抗生素儿童”讲的也是这个道理。

谢老师还提到切不可见咳止咳，对于咳嗽应该辨证论治，有的咳嗽是因为表阳不固或者因为误治伤及表阳，如果不先固护表阳，却服用一些治疗咳嗽的中药（不少治疗咳嗽的中药如百部，都有发汗解表的功能），这样只会虚者越虚，咳嗽成为迁延日久的慢性病。只有表固则阳自密，咳嗽自然能逐渐好转。

春天万物复苏，生发之气日益增长，人体之阳气会被春生之气扰动，容易走向两个极端。阳气壮盛之人脾气更暴躁，可用柴胡疏肝解郁，这里用柴胡非用其升阳之功也；而阳虚之人则更加容易犯抑郁症所谓“但欲寐”，可用升阳三宝——葛根、柴胡、升麻治之。夏天暑气炎上，无病都三分虚，更需要注意固护阳气。

在用柴胡疏肝解郁时，要注意不可一味疏散，还需要用芍药收敛，一收一放阴阳平衡。这也是名方“逍遥散”之妙也

小柴胡汤使用“人参”，主要是用人参助少阳胆气以胜寒邪，所谓寒热往来正是“正邪交争”之像也，扶正祛邪乃正法也。