目录 1 拼音 2 概述 1 拼音

《gǔ jīn yī àn àn 》

2 概述

《古今医案按》系医案著作。10卷。清·俞震纂辑。刊于乾隆43年（1778年）。此书以证析分门类，计106门，内容介绍以内科病证为主。卷1～8列述中风、类中、伤寒、温热病、温疫、消渴、泄泻、疟、痢、眩晕、虚损、七情、咳嗽、喘、肿胀、痫、诸虫、黄疸、痿、痹等（其中卷7有五官口齿病）;卷9为女科;卷10为外科、幼科。所造编的病证，基本上属于常见多发病。俞氏编写此书，取江瓘《名医类案》中部分医案，并参录其他有关医学著述，间或收采诸史传、说部、杂着中医案之有新意或立奇法者，以广读者见闻。所选的医案，一般以脉证俱全，辨证详明，有议论、有发明者为依据。俞氏于案后加写按语，按语注重说理，概括性强，对读者有一定的启发。对所选案例的辨证治法，能明辨其真伪、是非，分析其同中之异，指出证治要领和案例的特色。在编法上的另一特点是，俞氏将选案中“或涉鄙俚矜夸之语概削去，只存其脉证方论……偶有文繁而词晦者，僭为修饰”（见本书“凡例”）说明编者选案较严格，并对若干医案是下过一番整理功夫的。

糖尿病在中医领域被称为“消渴”病，按照病位可分为上消、中消、下消。简单来说，上消的病位在肺，中消的病位在胃，下消的病位在肾。

《临证指南医案·三消》指出：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热*而已。”

意思是说，虽然糖尿病分为上、中、下消，但 其原因是相互关联的 ， 皆因肾阴虚、肺胃燥热引起 。 在临床上，单纯的上消或中消、下消也是较为少见的，多伴有其他症状。

下面给大家分享一下我 临床中常用的、针对不同症状的三种汤药 ：

主治 ： 肾阴虚兼有气虚者，临床伴困倦、乏力、气短等症状 。重用二地、二冬、石斛补肾益肺、滋阴生津，以人参、黄芪补气生津，枳壳及枇杷叶肃降肺气，泽泻导虚火下行，甘草配合参芪兼调和诸药。

处方 ： 生地，熟地，天冬，麦冬，石斛，人参，黄芪，枳壳，枇杷叶，泽泻，甘草。

用法 ：水煎服。

本方以补肾为主，兼顾肺脾，养阴而兼益气，于消渴最宜。但是石斛虽是补肾气的良药，却有升血糖作用，以少用或不用为好！

主治 ： 烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌红、苔黄，脉滑数。

处方： 黄连，生地，天花粉，生石膏，知母，麦冬，甘草，玄参，葛根，桃仁。

用法： 每日1剂，水煎服。

如上症合并乏力气短，烦渴不止，脉细无力，为气阴两虚，可加人参或黄芪、黄精、五味子，去黄连，以益气养阴！

主治：补脾滋肾。适用于非胰岛素依赖型糖尿病，即2型糖尿病

处方： 太参子参，淮山药，北黄芪，枸杞，黑豆，炙甘草。

用法： 水煎服，每日1剂。

气阴两虚者 ，加漂白术，生地，地骨皮，玄参，沙参，女贞子； 阴虚火旺者， 加生地，白芍，沙参，天花粉，知母，葛根； 阴阳两虚者， 加熟地，地骨皮，白芍，玄参，附片，枣皮，菟丝子。

目前我国糖尿病患者已超过一亿，作为仅次于癌症的第二杀手， 糖尿病会带来肾衰、失明、足部疾病等多种严重的并发症，患者必须积极治疗！

“圣人不治已病治未病”， 患病后，无论是对经济还是对身体都是极大的打击和伤害，因此，对疾病的预防相当重要！在日常生活中，提醒家人朋友， 避免高脂肪饮食，增加体力活动，加强 养生 保健，预防糖尿病！

金（六九），初起神呆遗溺。 （徐评：心与小肠之病也。） 老人厥中显然。数月来夜不得寐。 （徐评：心病） 是阳气不交于阴。勿谓痰火，专以攻消。乃下虚不纳。议与潜阳。 （徐评此症宜心肾同治，而治心之药为主。拟方：半夏、茯神、元参、 益智、齿仁、甘菊、龙齿、天麻、炙草。）

龟腹甲心 熟地炭 干苁蓉 天冬 生虎胫骨 淮牛膝 炒杞子 黄柏

（徐评：此方治下亦妥，但必当有治上之方不可缺也。）

详解：

神呆遗尿，当属于脑血管意外，神呆而不是神昏，估计缺血性脑病的可能性较大。若严重的脑动脉硬化（脑萎缩）也可有此等症状。至于徐评说心与小肠之病，心则有之，心主神明嘛，小肠则未必，因心君失守，主不明则十二官危，所有功能均可出现异常，并不一定是小肠本身的问题（中医有小便异常与小肠有关的观点）。故说老人厥中，厥中者，即中风薄厥、煎厥之类。《素问·生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀（通淤）于上，使人薄厥。”。《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止”。

数月不寐，是心火浮越于上，肾水亏竭于下，心肾不交所致。徐评心病，实则少阴心肾通病，若伤寒黄连阿胶汤病也，上下同治，兼顾于肝甚好。（黄连阿胶汤黄连清心，黄芩清肝，芍药养肝，阿胶、鸡子黄补肾）。叶氏说痰火者，估计患者有舌红，苔腻，痰鸣等证，一般人们就会处以黄连温胆汤之类。但叶氏强调，不能把这些情况理解为痰火，所以不能用清热消痰之品，甚至用礞石滚痰丸攻下之类。而是提出，这是由下焦真精亏虚，不能摄纳浮阳，津液随虚阳而上，化为痰涎所致。顾治疗上主张填补下焦，摄纳浮阳为治。而徐灵胎则主张交通心肾，平肝熄风。方中半夏引阳入阴善治失眠而可兼化痰涎，茯神、齿仁（或为枣仁）宁心安神，元参清浮游无根之火而清心，益智仁补肾，龙齿可潜阳安神，菊花清肝熄风，天麻熄风通络，炙甘草调和诸药。本方显然以养心清心安神为主，稍佐平肝熄风而兼顾补肾潜阳。与叶氏专主填精潜阳不同。

叶氏此方则似乎从朱丹溪虎潜丸化出。以龟板、熟地大滋肾阴，苁蓉峻补精血而兼有润肠通便之功（中风病人多便秘），天冬清上热而滋阴虚，虎骨（现代老虎为保护动物，当用人工虎骨代替）、牛膝壮筋骨而起萎废，枸杞子入肝养血而生筋，黄柏清相火而防其随肝木上升而助心之虚火。

二者同为一代名医，为何会在认识上有此差异？盖叶氏是真实见到病人的，这个病人除了失眠外，根据前面神呆遗尿，应当还有思维减退（髓海空虚），肢体无力，腰足萎软等症状。故选用了益肾强骨的虎潜丸。而徐氏只能根据医案记载的症状立法，故只能把遗尿、失眠、神呆作为主证，而断为中风痰迷心窍，下焦不固遗尿的病症，因而采取了茯神、齿仁（或为枣仁）、龙齿宁心安神，元参清心，天麻等熄风的治法。同时加用益智仁固精缩尿而治疗遗尿。徐氏常以经方思想批评叶氏，但本案中，徐氏倒彻彻底底地按照时方的思路开了个方子。

关键的问题是，叶氏为何不用化痰宁心开窍的药，而直接填补下焦。这个也须从仲景厥阴病解读之，下元亏虚，水不涵木，则肝木火而上腾，循冲脉上至于心，则心火旺。即仲景气上冲心，心中疼热之厥阴病，即心烦不得卧之黄连阿胶汤证。叶氏方用黄柏清相火则杜龙雷之火上腾之源，尤乌梅丸用黄柏也，熟地、龟板、虎骨，犹黄连阿胶汤之阿胶、鸡子黄也，枸杞子犹乌梅丸之当归也。苁蓉，犹乌梅丸之附子也。天冬，犹乌梅丸之黄连，黄连阿胶汤之黄芩也。牛膝引血下行，犹乌梅丸之桂枝平冲降逆也。在这个案子中，真正师仲景法的不是灵胎，而是叶天士。

另一个重要问题是，叶天士大用熟地等滋腻之药，难道就不怕助在上之痰浊蒙心吗？这里，有一个叶氏独特的理论，就是重用熟地填补肾精，可以引痰涎下行而化为津液，则不消痰而痰自消也。徐灵胎恐不知此，故仍用半夏、茯神以冀化痰也。

附张锡纯用熟地经验：

答曰 若论用熟地，我固过来人也。忆初读方书时，曾阅赵氏《医贯》、《张氏八阵》、《冯氏锦囊》诸书，遂确信其说。临证最喜用熟地，曾以八味地黄丸作汤，加苏子、白芍，治吸不归根之喘逆；加陈皮、白芍，治下虚上盛之痰涎；加苏子、浓朴，治肾不摄气，以致冲气上逆之胀满（时病患服之觉有推荡之力，后制参赭镇气汤治此证更效，又尝减茯苓、泽泻三分之二，治女子消渴小便频数（《金匮》谓治男子消渴以治女子亦效，案详玉液汤下），又尝去附子，加知母、白芍，治阴虚不能化阳，致小便不利积成水肿；又尝用六味地黄丸作汤，加川芎、知母，以治如破之头疼；加胆草、青黛，以治非常之眩晕；加五味、枸杞、柏子仁，以敛散大之瞳子，且信其煎汁数碗，浩荡饮之之说；用熟地四两、茯苓一两，以止下焦不固之滑泻；用熟地四两、白芍一两，以通阴虚不利之小便；又尝于一日之中用熟地斤许，治外感大病之后，忽然喘逆，脉散乱欲脱之险证（此证当用后来复汤，彼时其方未拟出，惟知用熟地亦幸成功，是知冯楚瞻谓熟地能大补肾中元气诚有所试也），且不独治内伤也；又尝用熟地、阿胶大滋真阴之类，治温病脉阳浮而阴不应，不能作汗，一日连服二剂，济阴以应其阳，使之自汗（详案在寒解汤下）；并一切伤寒外感，因下元虚惫而邪深陷者，莫不重用熟地，补其下元，即以托邪外出。

张锡纯论痰：

世医治痰，习用宋《局方》二陈汤，谓为治痰之总剂。不知二陈汤能治痰之标，不能治痰之本。何者？痰之标在胃，痰之本原在于肾。肾主闭藏，以膀胱为腑者也。其闭藏之力，有时不固，必注其气于膀胱。膀胱膨胀，不能空虚若谷，即不能吸引胃中水饮，速于下行而为小便，此痰之所由来也。又肾之上为血海，奇经之冲脉也。其脉上隶阳明，下连少阴。为其下连少阴也，故肾中气化不摄，则冲气易于上干。为其上隶阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也。