前面我们分析了小柴胡汤的组成，用药，接下来，看小柴胡汤在临床中的具体应用。

我们说小柴胡汤是治疗半表半里证的，或者叫非表非里证，那么，在临床上小柴胡汤有没有可能用于表证？或者以表证为主的病证里面有没有使用小柴胡汤的机会？

伤寒论第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”

伤寒太阳病，过了一周左右，现在是既有外证的发热，恶寒，但是，又有外证解释不了的支节烦疼，微呕，心下支结，但是，我们运用里证，也无法对它进行解读，“微呕”有时候，我们可以解读为里证，“心下支结”似乎也可以从里证解读，但是“支节烦疼，微呕，心下支结”这三个证合起来，我们似乎单用里证是解读不了的。

我们既不可以单纯用表证来解读，也不可以单纯用里证来解读。或者，我们把表里证引入进来以后，我们说：微呕，心下支结，是不是可以从半表半里来解读，那么，对这个患者来说，他应该是以表证为主的基础上，又有一部分半表半里证，或者，单用表证解释不了，或者，单用半表半里也解释不了的，这时候，伤寒论里说，用柴胡桂枝汤，等于是柴胡汤合桂枝汤进行了加减。

证有表证，而不能单独治表，里证不显，也不宜表里同治。我们现在临床上很常用的一种治法就是表里同治。而对于柴胡桂枝汤证来讲，似乎表里同治是不合适的。于是，古人巧妙地创立一法，在和解的基础上治疗表证，即在小柴胡汤和解少阳的基础上，合用桂枝汤来治疗太阳病。

可能我们这样说过来，不觉得这个治法有多特殊，觉得这个很好理解，我们在临床上就可以这样用。但是，真正我们反观临床，在我们的临床上面对一个表证的时候，当有那么一两个症状出现了，它不完全支持表证的时候，我们会不会太在意它。我们会不会是在治疗表证的基础上加那么一两味治疗里证的药或者治疗非表非里证的药呢？还是和解的基础上，我们治疗表证呢？这是一个主次的问题，大法的问题。

也就是说，在和解的基础上治疗表证，这实在是临床上治疗的一大法门。我们前面提到的，但见一证便是，不必全具，对这一句话的理解，实际上想落实到临床这里，就是说不是单纯的表证，也不是单纯的里证，而兼有半表半里的时候，这时候，我们治疗应该是在和解的基础上治疗表证，或者治疗里证。也许后世对小柴胡汤的广用和这个基础有关系。

病变数日，表证仍在者可用;病变初起，表证不典型者也可使用。我们现在临床上见到很多表证，病变从一开始就不典型，比如说，头一天发热了，用一点西药以后，第二天很快表证就不典型了。这时候，很多时候，需要我们在和解的基础上治疗表证。

我们在临床治疗表证有一张方剂，有一部分医家是用得比较多的，就是银翘散。我们在使用银翘散的时候，想过这些问题了吗？或者说，我们想过是不是表证？有没有非表证的出现。我们反观我们的临床，经常会发现很多问题。

体质因素，生活方式的影响，以及治疗前使用西药及中成药的影响，使得这一治法在当前临床上应用机会极多。当然，这种应用，不是用小柴胡汤的原方，它仅仅是用了小柴胡汤的这种和法。在和解的基础上治疗表证。

在伤寒论里面，给我们的是小柴胡汤合用了桂枝汤，尽管剂量减了，但是，这个主方是样合了。学到这里，实际上伤寒论里给我们开启了一个非常好的主方方式，就是方和方的合用。

既然小柴胡汤可以合用治疗太阳病的桂枝汤，那么小柴胡汤有没有可能合用治疗太阳病的麻黄汤呢或者葛根汤呢？这是我们在读伤寒论的时候，可以开拓我们视野的，这一定是有的。

尽管邪入了半表半里，会不会用不到麻黄汤之类的方剂呢？有一部分学者会这样解读。但实际上，临床上是有的。

当这个患者表现为麻黄汤证，同时以兼见少阳病的某一两证的时候，这时候，我们仍然需要在小柴胡汤的基础上合用麻黄汤来治疗太阳表实证。

汉代张仲景，因为著写了《伤寒论》而被后世尊为"医圣"。其中的方剂被后人称为"经方"。经方的特点，相信每一个喜欢中医的人都知道：药味较少，分量较重，对症下药，效果良好。

其中有很多著名的方剂，比如：麻黄汤、桂枝汤，小柴胡汤，大承气汤等等，在中医临床上被广泛运用。其中一个方剂，被人称道为"最符合我国人文传统"之方，那就是" 小柴胡汤 "。

该方由柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣功能七味重要组成。方中柴胡味苦、辛，微寒，有辛散苦降，疏肝解郁功效；黄芩味苦，性寒，善于清少阳相火。两者配合，一散一清，更有清热透邪，调畅少阳气机之效；半夏、生姜性味辛温，能和胃，降逆止呕，消痞散结；人参、甘草、大枣可益气和中，扶正去邪。七药配伍严密，相辅相成，寒热并用，辛开苦降，补泻兼施，既能清解少阳邪热，又能调畅气机升降出入。

已故著名中医学家刘渡舟教授曾说："小柴胡汤善开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐。"它功效快捷，治法奇妙，虽然方中没有麻黄、桂枝，但仍能发汗；没有芒硝、大黄，但仍能通便，没有茯苓、白术却能利水，没有常山、草果，却能治疟。所以，刘教授称它"不迹其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。"

现代药理研究表明，小柴胡汤具有解热、抗炎、抑菌、保肝、利胆、增强免疫力、镇静、镇痛、镇咳、抗过敏、调节胃肠功能、缓解和减轻化疗药物的不良反应等作用。临床上，常用此方治疗外感病及多种内伤杂症。

小柴胡汤的临床应用范围日益扩大，但如何正确应用小柴胡汤，并不是件容易的事。有人统计27种中医药期刊对小柴胡汤的应用个案报道，共得病案143例，含中西医病症49种，包含内、妇、儿、五官、肿瘤等多科疾病，出现的临床症状有80多个。如食欲不振、口苦、呕吐、发热、恶寒、头晕、胸胁满痛、心烦头痛、咽干、脉弦、脉数、脉细、苔白、苔黄等等。

又有人对265例病案进行分析研究，发现应用小柴胡汤治疗的最常见症状，首先是各种外感发热；其次是消化道症状，如食欲不振，恶心，呕吐等；再次是胁部症状。就舌、脉而言，最常见的为薄白苔、薄黄苔、弦脉、弦细脉。

以上可见，小柴胡汤治疗的病症，主要以发热、消化道及情志方面的症状为主。发热主要以寒热往来为特点，此时因正邪相搏，且正气渐虚，不足以抗邪，尤其在外感病中；消化道及情志症状则反映出气机郁结，脾胃失和，三焦不畅，这在外感和内伤病中均有反映。掌握小柴胡汤证的基本病机和主要临床表现，对于临床正确应用小柴胡汤有重要指导意义。

《伤寒论》101条中曾说"伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具"。不过，历代医家对此有不同见解，认为不可据此而误用小柴胡汤。日本就曾出现因误用小柴胡汤而致死亡的事件。所以，任何一个好的方剂，都必须经辨证和辨病有机结合后，方可使用。

服用小柴胡汤时尤其要注意以下几点：

（1）忌生冷辛辣食物。

（2）上盛下虚，肝火盛者不宜用。

（3）素体阴虚吐血，或有肝阳上亢的高血压患者不宜用。

温馨提示：

总之，今天把这些中医的知识总结出来，供大家来对照自己。如果怀疑自己证属此类，也不要急着应用，一定要在专业中医师的辩证指导下，确认无误之后再进行运用，切勿擅自服用，以免耽误病情。毕竟，中医讲究辩证施治，一人一方，才能从根本上解决自己的问题。

我平素在临床上喜用经方，用得最多的当推小柴胡汤及其加减方和接轨方。所谓加减方包括《伤寒杂病论》中的柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤等五条柴胡汤。

此外，小柴胡汤与时方平胃散、温胆汤、经方五苓散等的合方，当代经方大家刘渡舟先生起了一个雅名叫接轨方。这两类方，不但在外感病，也在内、妇、儿诸科中应用广泛，疗效显著，确实不愧为经方中的一支“精锐部队”。

许多古今医贤对小柴胡汤研究甚精细，首先让我们看看刘卫红先生对该方七味药功能的分析：

①疏肝（柴胡）；②清胆（黄芩）；③和胃（半夏，生姜）；④健脾（人参，大枣，炙甘草）。

其相关的对应主治症状也分为四类：

①肝气郁滞：寒热往来，胸胁苦满，神情默默，脉弦。②胆腑郁热：口苦，咽干，目眩，心烦。③胃气不和：喜呕。④脾气虚弱：不欲饮食。

这样理顺小柴胡汤的提纲证及“四大主证”条理清晰，使人一目了然，心中了了。

小柴胡汤不但适用于“肝郁、胆热、胃滞、脾虚”诸证，其加减方（包括经方与经方的合方、经方与时方的接轨方）更扩大了其应用范围。刘渡舟先生说：“推陈升降小柴胡，古今接轨第一方。”经方善治危难大症，善治疑难杂症，举世闻名。下面举本人应用柴胡汤辈的两个典型医案：

1大柴胡汤治疗急性胰腺炎疑似症

黄某某，男性，32岁，农民企业家。1993年2月20日中午因暴饮暴食后出现胸闷气憋、脘腹胀满伴阵发性腹部疼痛。初不介意，在当地医疗站输液治疗。不料两天后病情急转直下，恶寒，高热（T393℃），呼吸急迫，胸胁胀痛程度加重，口唇发绀，爪甲青黑，急送我院内科救治。

经会诊后诊断为：①慢性胆囊炎急性感染；②急性胃炎；③急性腹膜炎？④急性胰腺炎？

当时的病势已呈危重征象，但生化检查却有很大出入，X光腹透未见异常，血常规除白细胞14万单位外，余尚正常；血及尿的淀粉酶检查又在正常范围内。

病者当时除吸氧、插鼻饲管（以降腹压）外，予头孢拉定、氨苄青霉素等静滴抗炎等。但病情越来越不容乐观，除告病危通知外，欲转诊广州，家属及主管医生又恐路远道不平，病人经不起8个小时的颠簸，左右为难。遂急邀本人会诊。

刻见：危重痛苦病容，呼吸急促，全腹胀大如鼓，上腹部压痛明显，下腹部有反跳痛，发热持久不退，午后尤甚，T392℃，大便三天未解，导尿管导出的尿液色黄赤，量少，脉滑数（96次/分），舌红苔薄白。

综观此证显为少阳与阳明合病，即拟大柴胡汤加减：柴胡20g，黄芩12g，枳壳15g，白芍18g，厚朴15g，法夏10g，大黄15g(后下），败酱草30g，蒲公英30g，甘草3g。一剂，水煎服。

上方服后一个半小时先解浓黄小便，后泻秽臭黏液便，可谓臭气熏天，胸闷、腹满、胁痛随之明显消退，体温渐退至37℃，精神转佳，脉滑略数（82次/分），舌红苔薄白，病已转危为安，遂拔去鼻饲管和氧气管。我再以厚朴三物汤合大黄牡丹皮汤加减善后，一周后告愈出院。

此证堪称危重，西医会诊最大可能是急性胰腺炎、急性腹膜炎，但实验室生化检查又不支持，况又治疗乏效，方改由中医诊治，采用六经辨证，拟用经方施治，终获全功。

2柴胡桂枝汤治疗太阳、少阳经合病

黎某某之妻，40岁，农妇，城区捷胜沙角尾村人。2000年9月初诊。患者两个月前外感，当时时有发热，恶寒，周身骨节烦痛，经当地医生及彭湃医院拟为“风湿病”治疗，诸症反反复复。因家贫已卖掉耕牛，但仍未康复。当时我的一名跟班学生是该村人，见其可怜，乃介绍她来我处就诊。

刻见面容倦怠，诉每日午后仍有发热恶寒感，口苦，眩晕，两胁苦满，困顿，四肢关节烦痛，饮食、睡眠、二便尚可。舌苔黄，脉细弦。此证与《伤寒论》中所述的柴胡桂枝汤证（发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结）相符，拟为太阳、少阳二阳经合病，乃书柴胡桂枝汤加减：

柴胡15g，黄芩12g，法夏10g，桂枝6g，白芍12g，太子参15g，大枣20g，甘草3g，防己10g，生姜3片。

5剂。

上方仅服1剂，诸证若失；5剂服完，人已康复。举家欣喜，托我学生前来致谢。

有人认为一些医案称药到病除、效若桴鼓乃言过其实，但类如此案确无夸张成分。对于经方与时方的合方，刘渡舟先生称其为古今接轨方。这类接轨方意为用“古方”以补“时方”之纤弱，用“时方”以补“古方”之不全。本人就谈谈在临床上用得最多的小柴胡汤与平胃散、二妙散、三拗汤、二陈汤等接轨方的体会。

3小柴胡汤合三妙散治疗外感头晕口苦

约1992年夏，一外感病人来诊，从其显示出来的症状来看，头晕，口干苦，时有恶寒，小便黄赤，舌红，脉有弦象。自诉已经易医三人，历时四周，都拟为外感治疗无效而来诊。

我即拟小柴胡汤加白蒺藜、僵蚕二味，心中窃喜，肯定3剂功成。但世事难料，患者竟来复诊，述上诊之头晕、恶寒已减，余症依旧。细诊之下见其舌头后段有黄腻略厚苔，此为伴有下焦湿热，难怪小便黄赤，遂于上方加三妙散：黄柏12g、苍术6g、薏苡仁20g，3剂而愈。

4小柴胡与平胃散等合方

有一些病例，患者原有脾胃湿热，症伴口臭，舌苔黄厚腻或尿黄，大便溏黏不爽，一旦外感，单纯发散风寒或疏解风热是无济于事的，我常用小柴胡汤合黄连平胃散加减，常常三五剂完事。

感冒发热夹有咳嗽痰多者，疏解外邪为主，止咳化痰为辅，此时我的杀手锏仍是小柴胡汤合三拗汤，然后根据偏寒偏热，或加二陈汤或加清泄肺热的黄芩、桑皮、枇杷叶等，随证适当加减，也常常事半功倍。

我曾写过一篇论文《柴胡黄芩治疗感染性发热临床应用心得》，肯定了柴、芩不但在外感热病，也对感染性疾病的发热相当有效，验证了《苏沈良方》对小柴胡汤的退热作用，其归纳为五点：

“《伤寒论》虽主数十证，大要其间有五证最得当，服之必愈。

一者身热，心中逆或呕吐者可服，伤寒此证最多，正当服小柴胡汤。若因渴饮水而呕者不可服，身体不温热者不可服。仍当识此。

二者寒者、寒热往来者可服。

三者发潮热可服。

四者心烦胁下满，或渴或不渴，皆可服。

五者伤寒已瘥后，更发热者可服。

此五证：但有一证，更勿疑便可服，服之必瘥。”诚非虚言！

现在我也对《伤寒杂病论》以柴胡为名的六个方剂的临床加减应用，对小柴胡汤与时方的接轨方谈点粗浅的临床体会。我认为柴胡汤辈在临床上的应用机会多， 几乎无日不用。难怪有人说，学懂应用柴胡汤辈，临床已可应付半数疾病以上。

关键词：血证论；小柴胡汤；唐宗海

　摘要：唐宗海在血证的治疗中，十分推祟和法，认为和法乃血证治疗之活法。和法之代表方，首推小柴胡汤，故唐氏在《血证论》中多处用到小柴胡汤，概括其功能有以下几个方面：1和解退热，用于血家感冒之疾，因有阴血损伤，不可发汗退热，惟用和解之法，可扶正祛邪；2和血逐瘀，用于血瘀之证，盖逐瘀生新，当以调气为先，故小柴胡汤和血逐瘀，为正治之法；3用于咳血、咳嗽之证，咳乃气逆所致，气病及血即咳血，小柴胡汤气血两兼治之，最为全和之法；4和肝降逆，用于肝气失和，冲逆动血之证，小柴胡汤和肝降逆平冲，为宁血止血之良方；5和脾止泻，用于肝脾肺失和而致腹胀泄泻诸证，小柴胡汤调肝肃肺、滋脾和胃，以达和脾止泻之目的。

　唐宗海（1862～1918年），字容川，四川彭县人，晚清名医，中西医汇通大家。《血证论》为其代表作，是书之编撰，缘其自幼体羸善病，早岁即习方书，有病则自调之，后患吐血、下血之证，翻阅各家医方书籍，施治罔效，又请名医诊治，仍无确见，身体日渐衰退，因困于血证之疾，故每于血证论述之方书，特别留意，并研究之，后得同里杨西山先生所著《失血大法》，获为至宝，潜心研习，并将《内经》、仲景之书，参悟体会，豁然心有所得，藉此治疗血证，十愈七八，“爰将失血之证，精微奥意，一一发明，或伸古人所未言，或补前贤所未备，务求理足方效”，著成《血证论》。是书刊行后，影响颇大，所论“止血、消瘀、宁血、补血”四法，深得后世表彰，宗为治疗血证之大纲。精读《血证论》还可以看到唐氏治疗血证另一大特点，即十分推崇和法，认为和法乃治疗血证之活法，称为第一良法。和法之义，“表则和其肺气，里则和其肝气，而尤照顾脾胃之气，或补阴以和阳，或损阳以和阴，或逐瘀以和血，或泻水以和气，或补泻兼施，或寒热并用。”和法之代表方，首推小柴胡汤，该方达表和里，升清降浊，为治疗各种血证之活剂。唐氏运用小柴胡汤治疗血证及其兼证、变证，其辨证思路，无不给后世以启迪。今就书中所论，归纳分析如下。

　和解退热

　血家易患感冒，以人身卫外之气生于太阳膀胱，而散布于肺，血家肺阴不足，壮火食气，不能散达于外，故胃气素虚，易召外邪，以其既有阴血损伤，又有外感表证，但用汗法，则血不升，气发泄，血随气溢而不可遏抑，惟用和解之法，能扶正祛邪，使先生其津，津足而火不食气，则肺气能达于皮毛，而卫气充。次疏理其气，使血分和则不留邪为患，外邪自解矣。故各种外感发热之证，可用小柴胡汤为主治之。

　失血之人易患感冒，虽有发热恶寒表证，不可径用汗法，只宜和散，用小柴胡汤加荆芥、防风、当归、白芍、丹皮、蒲黄、知母、石膏、杏仁治之。

　肺胃不足之人感冒，肺胃阴伤，易召外邪，偶有感冒，即为头痛、寒热、身痛等证，治疗惟和解一法，生津调气祛邪，宜小柴胡汤加杏仁、荆芥、防风、紫苏主之。

　失血家外感伤其营卫，发热恶寒，不可发汗，以耗其气分之水液，宜小柴胡汤加荆芥、防风、紫苏、杏仁、薄荷、前胡、葛根和散之。

　血证之人外感，证见发热头痛，牙关紧闭，吐痰，抽掣，角弓反张，皆是卫气为病，宜小柴胡汤加荆芥、防风、紫苏治之。

　失血家阳气郁于血分，证见身热郁冒，头汗出，乃因火闭于内而不得达于外之故，治宜解其郁，使遍考试大，网站收集身微汗，则气达于外，而阳不乘阴，热止血亦治矣，小柴胡汤主之。

　营卫不和，发为寒热，似疟非疟，不可作疟治之，宜小柴胡汤和其营卫而愈。

　瘀血发热，瘀血客于肌腠，阻滞营卫，发寒发热，似疟非疟，骨蒸盗汗，咳逆交作，以小柴胡汤加当归、白芍、丹皮、桃仁治之，瘀血在腑，证见日晡潮热，昼日明了，暮则谵语，小柴胡汤加桃仁、丹皮、白芍治之。

　和血逐瘀

　和血逐瘀为《血证论》治疗血证之大法，唐氏认为，血既止后，其经脉中已动之血，有不能复还故道者，是为瘀血。既有瘀血，则新血断然不生，新血不生则旧血亦不能自去，故逐瘀生新为治血证之要法。瘀血之生，皆因气机阻滞所致，故当调气和血逐瘀，小柴胡汤加活血化瘀之品主之。

　瘀血在经络脏腑间，周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，宜用小柴胡汤加当归、白芍、丹皮、桃仁、荆芥治之。

　瘀血在上焦，发脱不生，或骨膊胸膈，顽硬刺痛，目不了了，小柴胡汤加当归、白芍、红花、大蓟、桃仁治之。

　血在中焦，腹痛胁痛，腰脐间刺痛着滞，小柴胡汤加香附、姜黄、桃仁、大黄治之。

　瘀血在腠理，则营卫不和，发热恶寒，出现寒热如疟状，小柴胡汤加桃仁、红花、当归、荆芥治之。

　瘀血在胞中，小腹胀痛，其人或寒或热，昼日明了，夜则谵语，甚至发狂，用小柴胡汤加桃仁、丹皮治之，血犹未结，但热入血室，用小柴胡汤加龙骨、牡蛎治之。

　瘀血口渴，内有瘀血，气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，小柴胡汤加桃仁、丹皮、牛膝治之。

　血臌，证见胁满，小腹胀满，身上有血丝缕，腹上青筋，脉数口渴，便短气逆，小柴胡汤加知母、石膏、防己、丹皮、猪苓、茯苓、车前子治之。

　和肺止咳

　咳者气病也。肺主气，外合皮毛而开窍于鼻，外证鼻塞，皮毛固闭则其气反而内壅，呛出喉间，发为咳嗽，此外因之咳也；肺之气下输膀胱，转运大肠，通调津液而主制节，制节下行则气顺而息安，若制节不行，则气逆而咳，此内因之咳也。血证之咳，或先咳而后失血，或先失血而后咳，或暂咳即愈，或久咳而不止，种种不一，细推究之，因于失血虚劳。调治之法，须知咳固气病，必兼顾血分，故小柴胡汤加味，气分、血分两兼治之，是最为全和之法。

　外感风寒致咳，证见头痛，恶寒发热，咳嗽喘息，甚至吐血，予小柴胡汤加紫苏、荆芥、当归、白芍、丹皮、杏仁和表清里。

　肺郁热致咳，证见久咳喘满，甚则咳血，乃因病生于寒，寒郁化火，治疗但温其寒，益动其火，宜清火疏寒，用小柴胡汤加苏子、款冬花以清郁火。

　肺胀咳血，治宜小柴胡汤加荆芥、紫苏、杏仁、防己、木通、麦冬、马兜铃。

　痰瘀相兼致咳，治宜小柴胡汤加当归、桃仁、丹皮、云苓。

　喘息因气不达于外，而壅郁于内，宜小柴胡汤加杏仁，以转枢外达，使腠理通，荣卫和，气达于外，不壅于内而喘自愈。

　鼻塞声闭乃肺窍不通，宜小柴胡汤加杏仁、桔梗、荆芥、薄荷治之。

　肝火乘肺呛咳，证见目眩口苦，呛咳数十声不止，咳牵小腹作痛，发热颊赤，宜小柴胡汤加五味子、青皮、龙骨、牡蛎、丹皮、地骨皮治之，重者加胡黄连。医学教育网搜集整理

　食复咳嗽，失血家，胃气清和，津液自生，火自降，痰自顺，而病自愈。若伤饮食，则中宫壅滞，气与火不得顺利，上冲于肺则为咳嗽，小柴胡汤加紫苑、麦冬、五味子、杏仁治之。

　时复，谓血家春夏得病，次年春夏复发，秋冬得病，至次年秋冬病复发，值其时而仍病，故曰时复，失血家至秋时皮毛收敛，未能秘固，外合风气，内结郁热，发咳动血，皮毛洒淅，寒热作咳，宜小柴胡汤加荆芥、防风、桔梗、杏仁、蒲黄、苏木、栝蒌根、麦冬、桑皮、全皮、枇杷叶治之。

　和肝降逆

　肝为风木之脏，主藏血，肝气冲和条达则血海不扰，血脉得畅。肝郁化火，则血不和，火发为怒，则血横决，吐血、错经、血痛诸证由生。肝气横逆克土，则口燥泄痢，饥不能食，回食逆满，木挟水邪上攻，则痰饮，泄泻，呕吐。唐氏认为，血证之关键，在于冲气上逆，气逆则血升，出现动血之象，故治血当以治冲为要，冲气安则血海宁，欲宁血当先宁气，小柴胡汤和肝降逆平冲，为宁血止血之良方。

　冲气上逆欲动血，证见颈赤头晕，火逆上气，咽喉不利，乳下动脉辟辟弹指，颈上动脉现出皮肤。冲为血海属肝，肝脉达于咽也，气逆血升有动血之象，宜小柴胡汤加龙骨、牡蛎以导冲逆。

　呕血，唐氏认为呕血其病在于肝，盖肝木之气主于疏泄脾土，而少阳春生之气之寄在胃中，以升清降浊为荣卫之转枢，少阳转枢不利，肝木失疏泄之常，横肆侮土，故成呕逆，凡呕皆属于肝，而血又为肝之所司，见呕血之证，断以调肝为主。先干呕，然后呕血，呕血后仍发干呕者，皆少阳之逆气也，先用大柴胡汤加蒲黄、丹皮、桃仁、当归治之，呕血既止，再服小柴胡汤以调和营卫，转枢表里，使上焦得通，津液得下，胃气因和，呕哕自止。医学教育网搜集整理

　目衄，小眼角出血，乃少阳相火随经脉而出，冲动肝经血分则生血筋，窜入瞳珠，及胬肉长出，亦见流血，宜小柴胡汤加青皮、当归、红花、龙胆草、丹皮，外用杏仁、白矾、铜绿点之。

　耳衄，耳中出血，此乃足少阳胆脉绕耳前后，手少阳三焦之脉入耳，相火旺，挟肝气上逆，及小肠相火内动，因得邪血妄行，治法总宜治三焦、胆、肝与小肠经，用小柴胡汤加五苓散统治之。

　零腥，即吐出黄白色，如米粟点粒大小，味腥臭之浊唾，乃吐血之后，血分瘀热所化，或未吐血之前，血分之热化为星点，先吐星点，后乃吐血，此时血尚未动，但当治其气分，气分清而零腥自除，小柴胡汤治之。

　红痢，痢下纯红，伴腹痛如刀锥，乃血痛也，是以痢发于秋，肺令当秋，克制肝木，肝不得达，故郁结不解而失其疏泄之令，是以塞而不通，调肝则木火得疏泄，而血分自宁，达木火之郁，宜小柴胡汤去半夏加当归、白芍，白头翁汤或四物汤加蒲黄、五灵脂、延胡索、黄柏、龙胆草、黄芩、柴胡、桑寄生治之。

　恶阻，胃气以降为顺，今因有胎，子宫收闭，冲气不得下泻，转而上逆，挟胞中之水，以干胃土，为痰水上溢，因而呕吐，宜小柴胡汤清胃降火或合麦门冬汤主之。

　口苦者为胆热，小柴胡汤加黄连治之，苔白为湿热内蕴，小柴胡汤加花粉、石膏、滑石、木通治之。

　和脾止泻

　脾为湿土，滋生万物，将养脏腑；胃为燥土，受纳万物，肝胆之气寄于胃中，以疏泄水谷，故水谷之运化消磨，脾胃肝胆之气共主之。若脾阳不足则不能蒸化水谷，脾阴不足则不能运化水谷，肝气不调则不能疏泄水谷，肺气不清肃则影响水浊之运化，由是腹胀、泄泻、痢下、水浊，诸证丛生，治疗此证，当调肝肃肺、滋脾和胃，不惟单治脾也。故以小柴胡汤加减主之。

　脾阴不足，谷食不化，以小柴胡汤去半夏，加花粉生津化谷，补养脾阴。

　食积泄泻，泻后痛减，臭如鸡卵，噫气作酸，失血虚人，停食作泻，宜小柴胡汤加山楂、神曲、麦芽、莱菔子治之。

　中寒洞泄，失血之人，内伤饮食，则反壅实生热，往往出现泄泻伴手足热，口干气逆，用小柴胡汤加枳壳、厚朴、大黄，轻则加莱菔子、麦芽治之。

　痢下白浊，病发于秋，乃肺气不清肃，影响脾土运化，水浊气滞而为痢，宜小柴胡汤加花粉、杏仁、枳壳、桑皮、茯苓、知母、桔梗以和之。

　小结

　唐氏治疗血证，推崇和法，他认为出血之证，多与气机失调有关，气逆则血升，故治疗血证，当以调气为先，以和法最为允当，在其治疗出血证所倡止血、消瘀、宁血诸法中，亦贯穿了和法。失血者患其他病症，因有阴血损伤的基础，既是实证，亦不可攻，而以和为第一要义。小柴胡汤为和法之代表方，内调肝考试，大网站收集胆脾胃升降，外和营卫气血出入，调气活血祛瘀，降气止咳，止呕，升津止泻，可用于多种病症，故唐氏在血证及内伤杂病的治疗中将小柴胡汤运用得出神入化，颇值后人借鉴。

功用

和解少阳。

组成

柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣。

用量

柴胡30g，黄芩、人参、半夏、甘草(炙)、生姜(切)各9g，大枣(擘)4枚。

用法

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。现代用法：水煎服。

禁忌

因柴胡升散，芩、夏性燥，故阴虚血少者忌用。

我们在南宋的许叔微在《普济本事方》里选了三个医案，这三个医案读下来，我们不一定能读得特别明白，但是，我们读这三个医案，对我们的临床辨证用方真的是有触动的。

一、记有人患伤寒五六日，头汗出，自颈以下无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘结。或者见四肢冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧。

我们来看这个医案，看看他的症状，伤寒五六天，头汗，颈项以下无汗，手脚冷，心下痞，大便秘结，四肢冷，脉沉而紧。这是太阳病还是阳明病？还是少阳病还是三阴病？这个病人如果坐在我们面前，这个病人病得不轻。

我们该如何来治疗？脉沉而紧，大便秘结，这是里证。有头汗出，承气汤证也有头汗；手足冷，承气汤证也可以有手足冷；心下痞闷，承气汤证也可以有心下痞闷。这是承气汤还是少阴三急下证？这是阴证还是阳证？

有时候，我们辨阴证和阳证，辨的时候就有点疑惑了，我们来看看许叔微是怎么治的：

予曰：此症诚可疑，然大便结，非虚结也，安得为阴？脉虽沉紧，为少阴症，多是自利，未有秘结者。予谓此正半在里半在表，投以小柴胡得愈。

许叔微用小柴胡汤来治，上焦得通，津液得下，胃气因和，病好了。当然，医案的记录，有时候可能不一定记全，医案记录了表现了这种情境，可能在记者心目中出现的情境入作者当时的情境是不一样的。

当我们读到这个医案的时候，对我们是很有触动的，这么一病证，根本就没有，至少我们第一眼看起来没有小柴胡汤见证，也没有少阳病的见证，但是，许叔微就是按小柴胡汤证，按少阳证来治的，用了小柴胡汤就好了。其原因就是按什么治疗都不合适，按太阳治疗不合适，按阳明治疗也不合适，按三阴急下证治疗也不合适，如果按别的治疗都不合适，那么，就只能按半表半里少阳来治。

临床上，六经辨证，经常就和我们以前的考试做选择题一样，反正答案就那几个，也就是说就在六经上，六经应该有一经是正确的。我们从下面选不出正确答案的时候，经常需要倒着来，用排除法，一个一个的来排除，最后剩下的那一个就应该是。

二、常记有人病伤寒，心烦喜呕，往来寒热，医以小柴胡与之，不除。予曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之？仲景云：伤寒十余日,热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。三服而病除。

明明是一个小柴胡汤证，为什么用小柴胡汤不行呢？脉洪大而实，脉洪大，也应该会想到石膏，也就是白虎汤，小柴胡汤合白虎汤也是很常用的。我们前面提到，少阳、阳明合并的时候，小柴胡汤合承气汤。那么小柴胡汤能合承气汤，毫无疑问，小柴胡汤也能合白虎汤。小柴胡汤可以加大黄，加芒硝，当然小柴胡汤也可以加石膏，这是临床上一系列的方子。

那么，对于这个病人来说，怎么就是用的大柴胡汤，也就是小柴胡汤加大黄汤呢？而不是用小柴胡加石膏汤呢？许叔微说：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之？“，他在这里没有重点说大便。

第一个医案，明确点出来，大便秘结，而用的是小柴胡汤而不是大柴胡汤，而这个医案没有提大便，用的是大柴胡汤而不是小柴胡汤。

三、又记有人患伤寒，身热目痛鼻干，不得卧，大便不通，尺寸脉俱大，已数日。一夕汗出，予谓速以大柴胡下之。医骇曰：阳明自汗，津液已漏，法当行蜜兑，何苦须用大黄药？予谓曰：子只知抱稳，若用大柴胡，此仲景不传之妙，公安能知之？予力争，竟用大柴胡，二服而愈。

身热、目痛，鼻干，不得卧，阳明经病；大便不通，阳明里证；尺寸脉俱大，也就是寸关尺都俱大，已经很多天了。”一夕汗出“，这是什么意思，难道是看病的当天晚上出汗多za许叔微说，应该赶快用大柴胡汤。

这明明是个阳明证，不管是经证还是腑证，为什么要用大柴胡汤呢？这三个医案，每一个医案似乎读起来都有疑问，但是，我们似乎又觉得这三个医案应该都是对的，没有串了。方子没有用错。

第一个，是不是应该用大柴胡写成小柴胡了，第二个应该用小柴胡写成大柴胡了，不是的，我们说不出为什么，但是，我们隐约感觉这种治疗是对的。我们隐约感觉真正的临床高手，真正的伤寒大家就是这样用经方的。于是，我们觉得需要朝这个目标努力，我们离这个目标还有距离。

这样说下来，我们应该思考什么？我们使用经方，方证对应，就是我们说的有时证，用时方，有时证，用是药，当我们用到许叔微这个程度的时候，更多的是理，更多的是需要感觉，也就是灵感，当这个病在考验你的时候，就需要考验你的灵感。就类似于以前考试的时候做的选择题，那个感觉来了，也不知道哪个答案是对的，就是靠蒙，一但蒙下来，准确度很高，这就是灵感，靠的是感觉。但是，那种灵感是来源于我们平时反复练习的基础上，来源于我们平时学习的基础上。那么我们方证对应也是一样的。但到了一定程度的时候，这种感觉不是用文字能表述出来的。

可能医生与医生之间的临床功力高下，有时候经常在这一丁点同一个病人就可能两个医生用的少有一丁点可能有的有效，有的无效，我们书上说的所有的文字表述出来的东西都是行而下的，而我们真正要成为高手，需要在行而下的基础上走到行而上。

比如说，临床上，经常那种郁症的病人，明明这个病人所有的表现都是气郁，但是，你治气郁是无效的，怎么治也不行。这个时候，我们用上血府逐瘀汤吧，但是，反过来问自己，这个病人辨不出血府逐瘀汤证来，但是，只要用上血府逐瘀汤，当天晚上一喝，当天晚上病人就缓解。这并不是一种普遍现象，在临床上确实有这种情况，觉得自己辨得很对的，用的方也是对的，可偏偏就是无效。稍微从理上跨前一步，我们突然柳暗花明。

这里聊的小柴胡汤，从小柴胡汤聊到和解，从和解的基础上治表证，从和解基础上治里证也是想从理上向前跨上半步，也许某个时候，我们面对某一个病证，觉得自己辨的这个证很对，治起来很无效的时候，我们应该反过来想一想，这个病人需不需要在和解的基础上来治。只要往回一想，说不定我们马上就走开了。

和解，这是伤寒论留给我们很重很大的一个法门。